Iran and Social Determinants of Health

16 شهریور 1387

گزارش نهایی کمیسیون عوامل اجتماعی موثر بر سلامت منتشر شد

نگر تا حلقه اقبال ناممکن نجنبانی

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

 

نِمِسیس در اسطوره‌شناسی یونان باستان، دختر شب، تجسد عدالت آسمانی و قهر و خشم خدایان جاودان است بر آدمیان فانی گناه‌کار. نِمِسیس قانون‌شکنان را کیفر می‌دهد و زیاده‌خواهان را بر جای خود می‌نشاند [1]. نام این رب‌النوع انتقام‌جو، در میانه‌های دهه 1970 میلادی زینت‌بخش عنوان نه یکی بلکه دو کتاب از ده کتابی شد که قاطبه‌ی علما متفق‌القول‌اند تاثیرگذارترین اسناد کل تاریخ سیاست‌گذاری در سلامت بوده‌اند [2]: «کارکرد طب: رویا، سراب یا فرشته انتقام؟» [3] به قلم توماس مک‌کیون و «طب: فرشته انتقام و مصادره به مطلوب سلامت» نوشته ایوان ایلیچ [4]. هر دوی این کتاب‌ها به شایستگی هر چه تمام‌تر و با اتکا بر آمار و ارقامی دقیق کوشیده‌اند اثبات کنند که اولاً حرفه طب مهم‌ترین عامل موثر بر ارتقای سلامت نوع بشر نیست، ثانیاً سلامت آدمی در جاهایی بسیار دورتر از اتاق عمل جراحی و مطب پزشک و داروخانه ریشه دارد و ثالثاً اگر بیماری‌های پزشک‌زاد – یا همان ایاتروژنیک خودمان – نبود، حال‌ و روز انسانِ ربع آخر قرن بیستم از اینی که هست خیلی بهتر بود.

قبول دارم که بعد از یک عمر زندگی با عزت و آبرو، سقوط از عرش اعلای خوش‌نامی به درکات اسفل خودکامی و فرو افتادن از جایگاه فرشتگی به عالم هیولاهای انتقام‌جو زیاد دل‌چسب نیست و شنیدن این خبر که رفتگر شهرداری یا مهندسی فاضلاب تاثیر بسیار بیشتری از جراح قلب یا تخصص غدد درون‌ریز بر سلامت نوع بشر دارد، برای صاحبان حرف پزشکی اصلاً خوشایند نیست. اما در عرض سی سالِ پس از خاتمه دومین جنگ جهانی، پزشکان آن‌قدر پُز جایگاه و نقش‌شان را در ریشه‌کنی بیماری‌ها و بالا بردن سطح سلامت جامعه داده بودند که شاید کمی خالی کردن بادِ بادکنک دستاوردهای علم پزشکی بد که نبود هیچ، لازم هم بود. البته انصاف باید داد که اول‌ کار، امر نه فقط به اطبا که به همگان مشتبه شده بود: سرعت توسعه علم پزشکی و پیشرفت در فن‌آوری‌های بهداشتی و درمانی از سال 1945 میلادی به این سو چنان سریع و شتاب ارتقای سلامت مردم چنان زیاد و رابطه میان این دو چنان – علی‌الظاهر – بدیهی بود که بیشتر خبرگان بی‌آنکه زحمتی به خود بدهند رابطه این دو متغیر را از جنس علت و معلول اعلام کرده بودند و کمی طول کشید تا معلوم آید که این دو پدیده، صرفاً هم‌زمان و به موازات هم اتفاق افتاده‌اند و بهتر شدن سلامت مردم بیشتر از صدقه سر عواملی به غیر از شق‌القمر طبیبان بوده است.

توماس مک‌کیون درست در همان نقطه‌ای به اسطوره طب ضربه زد که پزشکی مدرن نقطه قوت و مایه اعتبار خود می‌پنداشت. مثال بارز مک‌کیون در کم‌رنگ جلوه دادن نقش دوا و درمان، مرض سل بود. واکسن ب‌ث‌ژ را موسسه پاستور فرانسه در سال 1921 میلادی ساخت، در سال 1948 میلادی داروی استرپتومایسین به بازار آمد و از اوایل ده 1950 میلادی ایمن‌سازی همگانی و شیمی‌درمانی سل شروع شد. بروز و شیوع سل پایین آمد و نتیجه‌گیری طبیعی – و شاید کمی عجولانه – این بود که داروهای نوین و روش‌های درمانی و پیشگیری جدیدند که دارند یکی از قاتلان معروف نوع بشر را از میان بر می‌دارند.

کتاب «کارکرد طب: رویا، سراب یا فرشته انتقام؟» با موشکافی و حوصله‌ای حیرت‌آور نشان‌مان می‌دهد که از سال 1700 میلادی به بعد و سال‌های سال قبل از پیدایش روش‌ها، فن‌آوری‌ها و فرایندهای بهداشتی و درمانی نو، سلامت مردم در ممالک غربی رو به بهبود بوده و نزول شیوع سل خیلی پیشتر از اختراع استرپتومایسین و واکسن ب‌ث‌ژ آغاز شده و عامل کاهش مرگ‌ومیر ناشی از خیلی بیماری‌ها و از جمله سل، افزایش عمومی درآمد و سطح معیشت مردم، انقلاب صنعتی در اروپا، جهش تولید محصول زراعی و در نتیجه فراهم آمدن غذای بیشتر و بهتر برای گرسنگان و دسترسی به حداقل‌های بهداشت همگانی مانند آب آشامیدنی سالم و فاضلاب آبرومند بوده. کتاب «کارکرد طب: رویا، سراب یا فرشته انتقام؟» نمونه‌های متعددی را پیش روی خواننده می‌گذارد تا ثابت کند که لاف‌زنی‌های طب مدرن تاب نقادی جدی را نمی‌آورد و سطح سلامت آدمیزاد بیش از آن‌که مدیون دکتر و پرستار و بیمارستان و قرص و کپسول و آمپول باشد، مرهون درآمد سرشار و خانه دل‌باز و سفره گشاده‌ی پروپیمان و ساعات کاری کوتاه‌تر است.

کاش قضیه به همین‌ حداقل شر ختم می‌شد و با اثبات سبکی وزنه طب در ترازوی سلامت به آخر می‌رسید و قصه فرشته انتقام در همان جلد نخست‌اش پایان می‌یافت، ولی مرحوم ایوان ایلیچ نخواست و نگذاشت این طور شود و با نگارش مقاله دوران‌ساز «فرشته انتقام‌جوی طب» در مجله لنست [5] و پشت‌بندش، انتشار کتاب «طب: فرشته انتقام و مصادره به مطلوب سلامت» عملاً جلد دوم ماجراهای فرشته انتقام را به رشته تحریر کشید. عبارت «مرض‌سازی» [6] که امروز این‌همه با زبان ما عجین شده، سکه‌ای بود که ایلیچ ضرب کرد. بیمار در بیمارستان گاه بیمارتر می‌شود؛ عفونت‌های سرسخت بیمارستانی و جراحی‌های نالازم و خیلی از مداخلات پزشکی دیگر مرض‌سازی بالینی است. بخش بزرگی از درآمد صنعت عظیم داروسازی متکی بر مرض‌سازی اجتماعی است. پزشکی نوین نابیماری‌هایی [7] را که جزیی از زندگی طبیعی آدمی‌اند به مرض تبدیل می‌کند و ازشان پول در می‌آورد: طب نوین پیری و تبعات‌اش را، افسردگی پس از مرگ نزدیکان را، ترس از امتحان را و اختلال کارکرد جنسی زنانه [8] را به مرض تاویل و برای‌شان دارو اختراع کرده است [9].

اما از دید ایلیچ، اوج مرض‌سازی پزشکی مدرن، مرض‌سازی فرهنگی است. مرض‌سازی فرهنگی، شیوه‌های سنتی معنا بخشیدن به مرگ و مدارا با مرگ، درد و بیماری را از میان برده. «نگاه یک جامعه به مرگ، سطح استقلال اعضای جامعه، اتکای متقابل‌شان بر یکدیگر، اعتماد به نفس و سرزندگی‌شان را باز می‌تاباند. جامعه امروز ما، جامعه‌ای بیمارگون است که در آن حرفه پزشکی، با مرض‌سازی از مرگ، خود را به مذهبی جهانی و فراگیر بدل ساخته است. حرفه پزشکی است که تصمیم می‌گیرد کدام بیمار، پس از تحمل کدام دردها و حقارت‌ها، وقت مردن‌اش رسیده. حرفه پزشکی، سلامت آدمیان را تا واپسین ذره‌اش به نفع خود مصادره کرده» [4].

عجیب نیست که در سه دهه گذشته، هم استدلال‌ عددی مک‌کیون و هم احتجاج فلسفی ایلیچ در معرض نقد و اعتراض بوده‌اند ولی هر چه که هست، در اصل قضیه شکی نیست. تیر مک‌کیون و ایلیچ به هدف نشسته و اینک کمتر آدم سلیم‌النفسی پیدا می‌شود که ادعا کند یگانه عامل اثرگذار بر سلامت مردم مداخلات بهداشتی و درمانی است.

×××‌

گزارش نهایی کمیسیون عوامل اجتماعی موثر بر سلامت با نام «پر کردن شکاف: برابری در سلامت از راه عمل بر روی عوامل اجتماعی موثر بر سلامت» [10] منتشر شد. از گزارش‌های سالانه سازمان که بگذریم، سازمان جهانی بهداشت، هر از گاهی گزارش‌هایی موردی هم تولید می‌کند. بعضی از آنها، مثل «گزارش جهانی پیشگیری از آسیب‌های سوانح ترافیکی»، به موضوعی خاص می‌پردازند و برخی، از جمله همین گزارش اخیرالذکر، نگاهی عام به سلامت و مرگ ساکنان کره زمین دارند. گزارش فعلی، دومین سند موردیِ فوق‌العاده مهمی است که سازمان در دهه نخست هزاره سوم میلادی منتشر کرده است. گزارش «کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت» [11] اولینِ این گزارش‌ها بود.

قاعده این است که چنین گزارش‌هایی همیشه به توصیه‌هایی ختم می‌شوند که اگر مردم و دولت‌های اطراف و اکناف دنیا به آنها خوب گوش و درست عمل کنند سالانه حداقل هشت میلیون نفر از مرگ نجات خواهند یافت [11] یا نابرابری در سلامت گروه‌های مختلف اجتماعی – بین کشورها و در درون کشورها – تنها در یک نسل ریشه‌کن خواهد شد [10] و اگر هنوز نام‌ونشانی از درد و مرض و بی‌عدالتی بر زمین باقی است، از حرف‌گوش‌نکنی ساکنان کره زمین است. سازمان جهانی بهداشت معمولاً لوازم و اسباب رسیدن به این هدف‌های مقدس را با دقتی حیرت‌آور معین می‌کند. مثلاً گزارش کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت به ما می‌گوید که اصلاً و ابداً نگران نباشید؛ برای تقویت و رشد نظام سلامت کشورهای فقیر و اجرای برنامه‌های عمودی مبارزه با ایدز و سل و مالاریا، از سال 2002 تا 2015، فقط به مبلغ ناچیز 749 میلیارد دلار نیاز است که بیشتر آن را – 402 میلیارد دلارش را – کشورهای ثروتمند به طیب خاطر و داوطلبانه از جیب خواهند داد [11]. هفت سال پس از انتشار گزارش، آقای دکتر جفری ساکس، رییس کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت، انگشت تعجب به دندان می‌گزد که چرا این منابع کوچولوموچولو تامین نشده‌اند و چرا توسعه‌یافته‌ها رغبتی به داد و دهش در راه درمان امراض اهالی جنوب صحرای آفریقا ندارند [12] و چرا بیماران آفریقایی تا اطلاع ثانوی، گلّه‌گلّه، همچنان می‌میرند.

بر همین قرار، گزارش کمیسیون عوامل اجتماعی موثر بر سلامت با سه توصیه به آخر می‌رسد که یکی از آنها، مطابق معمول، پافشاری بر لزوم راه‌اندازی مراکزی ملی و بین‌المللی برای ردیابی و اندازه‌گیری دو توصیه اول است. اجرای دو توصیه نخست، حتی از عملیاتی کردن توصیه‌های کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت هم آسان‌تر و هلوبروتوگلوتر است: کافی است شرایط زندگی هر روزه مردم را بهتر و توزیع نابرابر قدرت سیاسی، پول و منابع را به راه راست هدایت و عادلانه‌شان کنیم، تا میزان مرگ نوزادان‌مان عین سوئد به 1/3 در هزار تولد زنده برسد و همگی خوش و خرم، عین بانوان ژاپنی، هشتادوشش سال عمر کنیم. گزارش کمیسیون عوامل اجتماعی موثر بر سلامت هم مانند پیشینیان پرسروصدا و کم‌اثر خود، پیش‌نیازهای اجرای توصیه‌های‌اش را یاد ما کم‌سوادان جهان‌سومی می‌دهد: توزیع عادلانه ثروت در جامعه، برابری جنسیتی، فرصت‌های شغلی عادلانه و کافی، حمایت‌های اجتماعی جامع مادام‌العمر، سرمایه‌گذاری در تغذیه و آموزش خردسالان، خانه آفتاب‌گیر دل‌باز، شرایط کاری بهبودیافته، دولت‌های مسولیت‌پذیر پاسخ‌گو، بهره‌جویی از ظرفیت‌های نهادهای مدنی، خاتمه به حاشیه راندن اقلیت‌ها، مردم‌سالاری فراگیر در انتخاب‌های جمعی و چند پیش‌نیاز جزیی و پیش‌پاافتاده دیگر که فراهم آوردن‌شان از آب خوردن هم راحت‌تر است.

واقعاً که از کرامات شیخ ما این است که شیره را خورد و گفت شیرین است. انگار مردم جنوب این دنیا از خانه نورگیر یا تامین اجتماعی یا اشتغال سالم بدشان می‌آید و یک‌لنگ‌پا منتظر مانده‌اند تا کسی پیدا شود و بهشان بگوید که بچه هفت ساله نباید روزی شانزده ساعت در زیرزمینی نمور و تاریک کار کند و زن حامله نباید دو ساعت تا سر چشمه‌ای آلوده برای آوردن آب راه برود؛ چون برای سلامت‌شان بد است. تا جایی که به عقل ناقص من می‌رسد شهروندان فلان کشور دیکتاتورزده‌ی فقیر عقب‌مانده، خودشان هم به دموکراسی و اشتغال و رفاه بی‌میل نیستند – چه این‌ها مستقیم و غیرمستقیم روی سلامت‌شان اثر داشته باشد، چه نداشته باشد. بیرون نیامدن بی‌بی‌ از بی‌چادری است وگرنه «دوزخیان روی زمین» بیش از دیگران آرزوی رفاه و دموکراسی در دل دارند. لازم نیست لقمه را سه دور دور سرمان بچرخانیم و چشم بسته غیب بگوییم.

×××

از اواسط دهه 1970 میلادی و لحظه پیدا شدن سروکله نِمِسیس در عالم طب بود که دانشمندان کم‌کم به فکر افتادند عوامل گوناگون موثر بر سلامت آدمیزاد را پیدا، طبقه‌بندی و اندازه‌گیری کنند و حالا که کوهی از تحقیق و پژوهش در عوامل به خطر‌اندازنده سلامت روی هم انباشته و گزارش نهایی کمیسیون منتشر شده، شاید با خواندن عبارت زیر کسی به این نتیجه برسد که بالاخره تلاش‌های سی ساله پژوهش‌گران به بار نشسته، حکیمان به اجماع رسیده‌اند و سهم قطعی و نهایی عوامل موثر بر سلامتِ همه مردم دنیا معین شده:

«مطابق مستندات و شواهد علمي مستحكم و توصيه‌هاي سازمان بهداشت جهاني، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، با مديريت درمان بيماران در بيمارستان‌ها و مراكز ديگر وابسته و ارائه خدماتي از جمله اورژانس‌هاي پيش‌بيمارستاني در خوش‌بينانه‌ترين حالت فقط قادر است 25درصد سلامت مردم را تامين كند. 25درصد سلامت مردم به عوامل ژنتيكي و محيطي بستگي دارد و 50درصد ديگر به عوامل اجتماعي موثر بر سلامت مربوط است كه وزارت بهداشت كمترين سهم را در مديريت آن دارد‏» [13].

این جمله و نظایر آن را که در دوسه سال اخیر به دفعات از وزیر فعلی [14]، وزیر اسبق و عضو کمیسیون عوامل اجتماعی‌ موثر بر سلامت [15]، رییس مرکز گسترش شبکه و ارتقای سلامت [16]، مدیرکل روابط بین‌الملل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی [17] و دیگران شنیده‌ایم، رنگی و لعابی دارد شبیه به آنچه که سه دهه پیشتر بزرگان علم سیاست‌گذاری سلامت می‌گفتند: مراقبت‌های بهداشتی و درمانی صرفاً یکی از عوامل موثر بر سلامت است و مهم‌ترین آنها هم نیست. شاید باید شاکر بود که آخرالامر «مستندات و شواهد علمي مستحكم» راهی به نظام سلامت ما نیز یافته‌اند و جاده پیش رو را به راهنمایی همین مستندات و شواهد خواهیم پیمود. بدبختانه، رنگ و لعاب، گاه با باطن و عمق اندکی فرق دارد.

بر اعداد و نسبت‌هایی که مقامات بلندپایه رسمی در باب عوامل موثر بر سلامت اعلام می‌کنند، حداقل دو ایراد وارد است؛ یکی جزیی و یکی کلی. ایراد جزیی آنکه این اعداد و ارقام متعلق‌اند به پژوهشی که در ایالتی از ایالت‌های کشور کانادا انجام شده [18] و ماخذ محاسبه اعداد و نسبت‌ها، مطالعه دیگری است که بر نظرخواهی از شهروندان عادی کانادا تکیه دارد [19] و نه بر اندازه‌گیری‌های عینی و دستگاهی؛ سیاهه‌ای را از عوامل احتمالی موثر بر سلامت پیش مردم کوچه و بازار گذاشته‌اند و ازشان خواسته‌اند نظر شخصی خود را با مقدار عددی بیان کنند. پیش‌فرض مطالعه هم این اصل موضوعه است که نظام حاکمیتی کانادا از طریق به راه‌اندازی بیمه همگانی مدیکر [20] سطح و عمقی کافی از پوشش مراقبت‌های جامع سلامت را برای تک‌تک‌ شهروندان‌اش فراهم آورده و چون چنین است، پایین بودن سطح سلامت یک گروه اجتماعی را در مقایسه با گروهی دیگر نمی‌شود به دسترسی نابرابر به خدمات بهداشتی و درمانی اسناد داد و لابد باید پای عوامل دیگری در کار باشد. بالاغیرتاً از من نپرسید که چگونه می‌شود داده‌های کشور کانادا را به ایران تعمیم‌ داد در حالی که به شهادت جدول -1 [21] این دو مملکت تفاوت‌هایی جزیی با هم دارند. بروید از آنهایی که تعمیم داده‌اند بپرسید.

 

جدول -1

شاخص	کانادا	ایران
شاخص توسعه انسانی	4	94
درآمد سرانه [دلار آمریکا تعدیل شده بر اساس قدرت خرید]	33375	7968
سرانه هزینه‌های بهداشتی و درمانی [دلار آمریکا تعدیل شده بر اساس قدرت خرید]	3173	604
سهم دولت از هزینه‌های بهداشتی و درمانی [٪]	70	48
امید به زندگی در بدو تولد [سال]	80	70
مرگ کودکان زیر یک سال [در هزار ولادت زنده]	5	31
مرگ کودکان زیر پنج سال [در هزار ولادت زنده]	5	36

 

فرق‌ها اظهرمن‌الشمس است ولی مقامات ما ابایی از آن ندارند که مطالعه‌ای بومی را که در استانی به جمعیت سه میلیون نفر در کشور چهارم رده‌بندی شاخص توسعه انسانی اجرا شده، در هیچ‌یک از بانک اطلاعاتی معتبر پزشکی جهان نمایه‌سازی نشده و مستند هیچ‌یک از گزارش‌های میانی و نهایی کمیسیون عوامل اجتماعی موثر بر سلامت نیست، [10و22و23و24] به ایران تعمیم دهند.

این از ایراد جزیی و اما ایراد کلی، استفاده‌ای است که در ایران از این طبقه‌بندی مغشوش عوامل موثر بر سلامت برده‌ایم؛ استفاده‌ای که دانشمند محترم، سرکار خانم دکتر فاطمه خالقی، با اسم «عارضه مزمن فرافکنی» و حقیر با نام «سندرم برائت ذمه» از آن یاد می‌کنیم. وقتی کمیسیونر محترم هم‌وطن‌مان مدعی شود که «فعاليت كميسيون نشان داد كه 50 درصد عوامل موثر بر سلامت بر مسائل ديگري نظير سطح سواد، شغل و بيكاري، فقر و درآمد، وضعيت مسكن، ازدواج، رفتارهاي اجتماعي، فرهنگ ترافيك، تغذيه مناسب، در دسترس بودن مواد غذايي براي آحاد مردم، مديريت استرس و فشارهاي رواني اجتماعي و صدها عامل مهم ديگري بستگي دارد كه مديريت آن به دست سيستم بهداشتي- درماني كشور و وزارت بهداشت نيست … 25 درصد ديگر عوامل موثر بر سلامت نيز به مسائل ژنتيكي و محيط جغرافيايي بستگي دارد كه خارج از حيطه عمل وزارت بهداشت است [15]»، در عمل می‌گوید که یاایهاالناس، وقتی نیاز به جراحی رگ‌های کورونر یا تعویض مفصل زانو دارید، بی‌خود از نظام سلامت انتظاری نداشته باشید؛ یقه نهادهای اقتصادی و سیاسی را بچسبید که شما را به زندگی در دهک‌های درآمدی پایین محکوم کرده‌اند. «مستندات و شواهد علمي مستحكم» هم در دست داریم که ثابت می‌کند مقصر گرفتگی رگ کورونر یا فرسودگی مفصل شما وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیست. در ضمن، سرمایه‌گذاری در آموزش و پرورش یا برابری جنسیتی هزینه‌اثربخش‌تر است از جراحی باز قلب یا تعویض مفصل زانو.

×××

فرافکنی یا برائت ذمه، یگانه مخاطرات نگاه نادرست به «گزارش» یا هر گزارش دیگری نیستند. «گزارش» کرراً تاکید می‌کند که دست‌یابی به سلامت ضرورتاً وابسته به فراهمی پول و منابع مادی سرشار نیست و شاهد مثال این حکم کشورهای کوبا، سری‌لانکا، کاستاریکا و ایالت کرالای هندوستان‌اند که به رغم درآمد پایین‌شان، خیلی از حدنصاب‌های شاخص‌های سلامت کشورهای توسعه‌یافته را در هم شکسته‌اند. گزارش، طبیعتاً، چشم بر این واقعیت‌ها می‌پوشد که مساحت سری‌لانکا شصت‌وشش‌هزار کیلومتر مربع است و از سر تا تهش را تیم بهداشتی می‌تواند نصف‌روزه با جیپ برود و برگردد یا کاستاریکا چهارمیلیون نفر بیشتر جمعیت ندارد و مدیریت نظام بهداشت و درمان آن از تهرانِ معلوم‌نیست‌چندمیلیون‌نفری خیلی آسان‌تر است و شاید با منابع و امکانات این دو کشور نتوان در امثال ایران چنداقلیمی پهناور از پس نیازهای سلامت مردم بر آمد. اما این سوءتفاهم خطر اصلی نیست؛ در تثبیت، تشدید و حتی تشویق عارضه تنبلی است.

 دغدغه اساسی کشوری مثل ایران، کوچکی تولید ملی است و این عذر و بهانه‌ی درویش‌مسلکانه که با پول کم، کارهای بزرگ می‌توان کرد و فریاد بر آوردن که اِی توسعه‌یافته‌گان، ما جهان‌سومی‌ها «درين دنيا به جيش از تو كمتريم و به عيش خوشتر و به مرگ برابر» و با پول کمتر به شما خواهیم رسید و از شما جلو خواهیم زد، از یک طرف، دامن زدن به عارضه دیرپای تنبلی و کم‌کاری است و از آن یکی طرف، چماقی به دست نهادهای اقتصادی خواهد داد تا همین صنارسی‌شاهی فعلی را هم از بخش بهداشت و درمان دریغ کنند که بروید و با حداقل‌ها و به سبک سری‌لانکا مریضان را علاج کنید.

×××

روز بیست‌وهشتم ماه اوت امسال که سِرمایکل مارموت، رییس کمیسیون عوامل اجتماعی موثر بر سلامت، گزارش نهایی کمیسیون را تقدیم مدیرکل سازمان جهانی بهداشت می‌کرد، گفت که «پر کردن شکاف نابرابری‌های سلامت در عرض یک نسل، پیش‌بینی ما نیست؛ آرزوی ماست» [25]. این آرزو، آرزوی شکافتن آسمان برابری‌ها و طرحی نو در انداختن در مناسبات و بده‌بستان‌های اجتماعی، سیاسی و اقتصادی به کجا خواهد رسید؟ آیا در کنار آرزوی فراهم آوردن منابع 749 میلیارد دلاری کمیسیون قبلی فرو خواهد خفت؟ آیا جهان سومی‌ها را از چاله کارهایی شدنی‌تر به چاه آرزوهای محال خواهد انداخت؟ در جهانی که، به شهادت گزارش نهایی کمیسیون، نابرابری درآمدی فرودستان و سرآمدان در ربع قرن اخیر از 60 برابر به 122 برابر رسیده، حرف حافظ بازخواندنی است که «نگر تا حلقه اقبال ناممکن نجنبانی».

 

 

منابع:

1)         Nemesis. Encarta Encyclopedia. 2008.

2)         N Black and D Neuhauser. Books that have changed health services and health care policy. Journal of Health Services Research and Policy. 2006; 11 (3): 180-183.

3)         T McKeown. The Role of Medicine: dream, mirage or nemesis? Nuffield Provincial Hospitals Trust, London, 1976.

4)         I Illich. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Calder & Boyars, 1975.

5)         I Illich. Medical nemesis. Lancet. 1974 May 11; 1(7863):918-21. Reprinted in J Epidemiol Community Health. J Epidemiol Community Health. 2003; 57(12):919-22.

6)         Disease Mongering [Medicalization]

7)         Non-disease

         Female sexual dysfunction

9)         R Moynihan. The making of a disease: female sexual dysfunction. BMJ 2003; 326: 45-47.

10)      CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. 2008.

11)      Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Geneva, World Health Organization. 2001.

12)      J. Sachs. Beware False Tradeoffs. Foreign Affairs. January 23, 2007. http://www.foreignaffairs.org/special/global_health/sachs

13) بيانه پاياني همايش عدالت؛ فارس 19/9/1386

14)کامران باقری لنکرانی؛ فارس، 10/8/1386

15)علیرضا مرندی؛فارس، 9/5/1386

16)غلامرضا حيدري؛ فارس، 11/10/1385

17)محمدحسين نيكنام؛ باشگاه خبرنگاران، 1387/1/31

http://www.yjc.ir/News/NewsDesc.aspx?newsid=30054

18) P O’Hara. Creating Social and Health Equity: Adopting an Alberta Social Determinants of Health Framework. Edmonton Social Planning Council. May 2005.

19) Canadian Population Health Initiative. Select Highlights on Public Views of the Determinants of Health. Canadian Institute for Health Information. 2005.

20) Medicare

21) Human Development Report 2007/2008 – Fighting climate change: Human solidarity in a divided world. UNDP 2007.

22) The social determinants of health: Developing an evidence base for political action. http://www.who.int/entity/social_determinants/resources/mekn_final_report_102007.pdf (Accessed 16 August 2008).

23) Interim Statement of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/interim_statement_eng.pdf (Accessed 16 August 2008).

24) Commission on Social Determinants of Health. Final reports and additional documents of the Knowledge Networks. http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/final_reports/en/index.html (Accessed 16 August 2008).

25) http://video.who.int/streaming/csdh/CSDH_Interview_Marmot_long_version.wmv

 

 

 

 

 

 

 

منابع:

1) Nemesis. Encarta Encyclopedia. 2008.

2) N Black and D Neuhauser. Books that have changed health services and health care policy. Journal of Health Services Research and Policy. 2006; 11 (3): 180-183.

3) T McKeown. The Role of Medicine: dream, mirage or nemesis? Nuffield Provincial Hospitals Trust, London, 1976.

4) I Illich. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. London: Calder & Boyars, 1975.

5 ) I Illich. Medical nemesis. Lancet. 1974 May 11; 1(7863):918-21. Reprinted in J Epidemiol Community Health. J Epidemiol Community Health. 2003; 57(12):919-22.

6) Disease Mongering [Medicalization]

7) Non-disease

 Female sexual dysfunction

9) R Moynihan. The making of a disease: female sexual dysfunction. BMJ 2003; 326: 45-47.

10) CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. 2008.

11) Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Geneva, World Health Organization. 2001.

12) J. Sachs. Beware False Tradeoffs. Foreign Affairs. January 23, 2007. http://www.foreignaffairs.org/special/global_health/sachs

13) بيانه پاياني همايش عدالت؛ فارس 19/9/1386

14)کامران باقری لنکرانی؛ فارس، 10/8/1386

15)علیرضا مرندی؛فارس، 9/5/1386

16)غلامرضا حيدري؛ فارس، 11/10/1385

17)محمدحسين نيكنام؛ باشگاه خبرنگاران، 1387/1/31

http://www.yjc.ir/News/NewsDesc.aspx?newsid=30054

18) P O’Hara. Creating Social and Health Equity: Adopting an Alberta Social Determinants of Health Framework. Edmonton Social Planning Council. May 2005.

19) Canadian Population Health Initiative. Select Highlights on Public Views of the Determinants of Health. Canadian Institute for Health Information. 2005.

20) Medicare

21) Human Development Report 2007/2008 – Fighting climate change: Human solidarity in a divided world. UNDP 2007.

22) The social determinants of health: Developing an evidence base for political action. http://www.who.int/entity/social_determinants/resources/mekn_final_report_102007.pdf (Accessed 16 August 2008).

23) Interim Statement of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization. 2007. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/interim_statement_eng.pdf (Accessed 16 August 2008).

24) Commission on Social Determinants of Health. Final reports and additional documents of the Knowledge Networks. http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/final_reports/en/index.html (Accessed 16 August 2008).

25) http://video.who.int/streaming/csdh/CSDH_Interview_Marmot_long_version.wmv

 

 

 

 

 

 

 

 

Show Must Go On

30 خرداد 1387

همه شخصیت‌های این شبه‌داستان، خیالی‌اند

زمان نمی‌ایستد

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

آسمان کشتی ارباب هنر می‌شکند

 تکیه آن به که بر این بحر معلق نکنیم

                                                     حافظ

 

دکتر رسول متقی، استاد مسلم تاریخ مغول و پژوهش‌گر مدعو بخش مطالعات خاورمیانه‌ی دانشگاه‌های استنفورد و آکسفورد، پشت فرمان ماشین‌اش نشسته بود. ساعت نه‌ونیم شب بود و باید فاصله سیصدوهشتاد کیلومتری دانشگاه آزادِ واحدِ ولایت علی‌آبادِ سفلی را تا تهران و خانه‌اش رانندگی می‌کرد. کوفته بود. حساب از دست‌اش در رفته بود که آن هفته چند ساعت درس داده یا برای رسیدن به سر کلاس رانندگی کرده. شروع کرد به شمردن کلاس‌های‌اش. وسط شمردن تعداد کلاس‌های‌اش به فکر افتاد که اگر اغیار بو ببرند صبح‌ها و جمعه‌ها در آموزشگاه‌های کنکور و سر کلاس‌های آمادگی کارشناسی ارشد، تاریخ و عربی درس می‌دهد، چه آبرویی ازش خواهد رفت. چندوقتی بود که این نگرانی رها‌ی‌اش نمی‌کرد. عرق کرد. بغض توی گلوی‌اش گیر کرد. ماشین را خاموش کرد. دست‌های‌اش را روی فرمان گذاشت. می‌لرزیدند. «خدایا! کِی بود که این طور اضطراب داشتم و دست‌های‌ام می‌لرزیدند؟ مطمئن‌ام که قبلاً هم یک دفعه‌ این جوری شده‌ام.» دست چپ‌اش را نگاه کرد. آن باری که دست‌اش می‌لرزید، حلقه به دست نداشت.

×××

رسول متقی، دانشجوی ممتاز مقطع دکترای رشته تاریخ، قهرمان دوچرخه‌سواری دانشگاه‌های ایران و سخن‌ران قهاری بود. جوانکی بود یتیم و خودساخته و متکی به نفس. بیست‌وهفت سال، با یک دنیا حرف و حدیث و متلک و نداری و تنگ‌دستی جنگیده بود تا به اینجا برسد و خودش را برای همه و برای خودش اثبات کند. به این سادگی‌ها در حرف زدن کم نمی‌آورد و لکنت‌زبان نمی‌گرفت. اما امروز حس می‌کرد یک جوجه‌تیغی توی حلق‌اش گیر کرده و یک وزنه پانصد کیلویی به زبان‌ خشک‌اش آویزان است. ربع ساعت بود که تته‌پته می‌کرد: «خانم کثیری، عرض شود که در واقع می‌خواستم بگویم که چیز …» دست‌های متقی جوان می‌لرزیدند، پیراهن و شلوارش از شدت تعریق به تن‌اش چسبیده بودند و تاکی‌کاردی‌اش داشت به آریتمی بدل می‌شد. هر چه زور می‌زد جوجه‌تیغی از گلوی‌اش بیرون نمی‌آمد.

الهه کثیری، شاگرد اول سال سوم رشته پزشکی همان دانشگاهی بود که متقی توی آن درس می‌خواند. ربع ساعت بود که دل‌اش مثل سیروسرکه می‌جوشید: «بگو دیگه، دِ بگو دیگه، اِی وای! چرا نمی‌گه؟ تو رو به خدا زودتر بگو!» کثیری خواستگارندیده نبود. دختر خیلی زیبایی بود در آستانه‌ی خانم‌دکتر شدن و دست رد به سینه خواستگارانی بسیار، از استاد و دانشجو تا تاجر و مهندس، زده بود. شش ماهی بود که متقیِ کم‌رو هر روز و گاهی روزی چند بار، به بهانه‌هایی آبکی و مضحک که با آن سر بچه‌های هفت ساله را هم نمی‌شود کلاه گذاشت، سر راه‌اش سبز می‌شد. صدو هشتادوچند روز – کثیری روزها را به انتظار می‌شمرد – منتظر این لحظه بود و این متقیِ پَپه همه حرفی می‌زد جز آن‌که باید.

متقی نهیبی به خودش زد که مرگ یک‌بار، شیون هم یک‌بار. نه را می‌شنویم و می‌رویم پی کارمان. مقدمه طویلی را آغاز کرد که از حیث بلاغت و نیز درازی، چیزی از مقدمه ابن‌خلدون کم نداشت. کثیری نزدیک بود از فشار خنده بترکد. پیشگفتار متقی تمامی نداشت. «چیز، خُب، ولی، چیز است که خوب می‌دانم که شاید مناسب نیست که چیز ولی اگر خانواده شما چیز کنند مادرم و من یک‌وقتی که چیز باشد و پدرتان هم چیز کنند که لطف داشته باشند. نه! نه! نه! البته اول‌اش خودتان باید چیز که بعد پدرتان چیز وگرنه که ما اصلاً چیز …» طاقت کثیری طاق شد. خودش را به جدیت زد. «ببخشید آقای متقی، حرف‌تان تمام شد؟» آریتمی متقی در آستانه ایست ناگهانی قلبی بود. کثیری سرش را پایین انداخت. «من موافق‌ام.» گوش‌های متقی داشتند آتش می‌گرفتند. «یعنی اجازه می‌دهید با مادرم مصدع خانواده‌تان شویم؟» بدجنسی و دلبری دخترانه کثیری گل کرد. «موافقت من با تشریف آوردن شما و مادرتان نبود …» متقی تصمیم گرفت که خودش زودتر به آمبولانس بهشت‌زهرا تلفن کند و مانع از به زحمت افتادن دیگران در حمل جنازه‌اش شود. دل کثیری سوخت. «… با پیشنهاد ازدواج شماست که موافق‌ام.»

زمان ایستاد. گوش‌های متقی ذوب شدند. قلب‌اش هم.

×××

زمان نمی‌ایستد. هرگز. این را پدرزن سردوگرم‌چشیده‌اش در همان روز خواستگاری حالی‌اش کرده بود. رسول را به اتاقی خلوت برده بود تا حرف‌های پدرانه را بگوید و حرف‌های مردانه را بشنود. «آقارسول، پسرم، تو معنی زندگی مشترک با یک پزشک زن را می‌دانی؟ پزشک زنی که شاگرد اول است و تا تهِ فوق‌تخصص را می‌خواهد بخواند و بی‌انصافی است اگر جلوی‌اش را بگیری. معنی مادری را که بعضی شب‌ها بالای سر بچه‌اش نیست می‌فهمی؟ می‌فهمی اسم‌اش زن‌داری است اما در عین جوانی، خیلی شب‌ها را باید تنها سر کنی؟ می‌فهمی این یعنی چه؟» رسول جوان گفته بود که می‌فهمد و برای الهه پای همه چیز خواهد ایستاد.

پدر الهه مکث کرده بود. «آقارسول، استاد تاریخ می‌شوی، کتاب می‌نویسی، درس می‌دهی، نطق می‌کنی، مردم برای‌ات کف می‌زنند. ولی آخرش کارمند دولت هستی با یک آب‌باریکه. در عوض، زن‌ات ماهی خدامیلیون‌تومن پول در می‌آورد. مَثَلِ پولِ زن را نشنیده‌ای؟ پولِ زن مثل چماقی است که از چارچوب در خانه آدم آویزان باشد: صبح که از خانه بیرون می‌روی می‌خورد توی صورت‌ات، بر که می‌گردی، می‌خورد پس کله‌ات!» رسول عاشق، هنوز هیچی نشده، غیرتی شده بود. «واقعاً در باره شخصیت دخترتان این‌طور فکر می‌کنید؟» پدرزن آینده به لبخندی کجکی اکتفا کرده بود. «گفتنی‌ها را گفتم. جوان دانشمندِ زحمت‌کشِ سالمی هستی. دخترم دوست‌ات دارد. باقی، حرف‌های زنانه است که خانم‌ها دارند بین خودشان حل‌وفصل‌اش می‌کنند. خوشبخت باشید، جفت‌تان. بیا جلو ببوسم‌ات.» جدا شدند. پیرمرد لب‌اش را گزید. «برو پیش نامزدت خوش باش. به مادر الهه بگو می‌خواهم نیم‌ساعتی تنها باشم.» چشم‌های‌ پیرمرد خیس بود.

×××

زمان نمی‌ایستد. زمانه عوض می‌شود و دکتر رسول متقی شصت‌ساله، پشت فرمان ماشین خاموش پنج‌میلیون تومانی قسطی دست‌سوم‌اش، از خود می‌پرسید که کِی به گذر بی‌رحم زمان و عوض شدن گریزناپذیر زمانه پی برده. استاژری؟ زنی خسته، که به محض رسیدن به خانه از هوش می‌رود. کوه ظرف‌های نشسته. انترنی؟ پوشک‌‌های کثیف تلنبار شده. انبوه لباس‌های اُتو نشده. خانه‌ی همیشه درهم‌ریخته. تخصص؟ گریه شبانگاهی نوزادی که شیر منجمد مادرش را باید ساعت سه صبح از یخچال درآورد و گرم کرد. بچه‌هایی که فقط پدر در جلسه‌های اولیا و مربیان‌شان شرکت می‌کند و همیشه پدر به مدرسه می‌بردشان. فوق‌تخصص؟ مهمان‌هایی که به جای خانه در هتل یا رستوران پذیرایی می‌شوند. تخت‌خوابی دونفره، که پانزده روز ماه یک طرف‌اش سرد و خالی است. فلوشیپ. آشپزخانه‌ای خاک‌گرفته و بی‌مصرف. سوسیس‌تخم‌مرغ، کنسرو لوبیا، املت، کنسرو ماهی تُن، سیب‌زمینی‌تخم‌مرغ، کالباس، ساندویچ، پیتزا، سیب‌زمینی پخته، نان‌وپنیر، تخم‌مرغ آب‌پز، نیمرو، نیمرو، نیمرو.

نه. اینها نبود. نازپرورده و پرتوقع نبود. زن را آشپز یا پیشخدمتی وفادار ولی پرخرج نمی‌دانست. حتی ذره‌ای مردسالار نبود. پیش خودش، زندگی مشترک با الهه را کوششی دونفری و همپا و برابر و صادقانه تعریف کرده بود. عاشق زن‌اش بود و بیشتر از اینها را هم برای شاد کردن الهه به جان می‌خرید. در سه دوره‌ی شش‌ماهه‌ی فلوشیپ‌ و فرصت مطالعاتی که الهه را به آمریکا کشاند، یک‌تنه بار زندگی و مخلفات‌اش را بر دوش کشیده بود و آخ نگفته بود. از پیشرفت حرفه‌ای زن‌اش خوش‌حال بود. خودخواه نبود. در ژرفای شب‌های تلخ تنهایی، می‌دانست دست‌هایی که نیستند تا پیشانی‌اش را بنوازند، دارند روی زخم‌های ناسور دردمندان مرهم می‌گذارند. یک بار در دهه نخست زندگی‌شان زیر یک سقف، شرمندگی‌اش را از نابرابری‌ فاحش درآمدشان به الهه اعتراف کرد. «رسول، خجالت بکش! پول من و تو داشتیم و من بی‌خبر بودم؟ من جلوی سروهمسر پز می‌دهم که زن سرشناس‌ترین و باسوادترین تاریخ‌دان مملکت‌ام. سربلندی بچه‌های‌مان به این است که آکسفورد و استنفورد به پدرشان التماس می‌کنند که برود و آنجا کار کند و شوهر من برای آنها ناز می‌کند. پول، در مقابل داشتن تو چه ارزشی دارد؟» اخم دوست‌داشتنی و تصنعی الهه، ده سال خستگی را از جسم‌ و روح‌ رسول زدوده بود.

×××

زمان نمی‌ایستد. فردا هم روز خداست و یازده ساعت تدریس در پیش است. باید رفت و رسول متقی خواب‌آلود در جاده‌ای باریک و پردست‌انداز ماشین‌اش را می‌راند. موبایل‌اش زنگ زد. الهه بود. «رسول! تو کجایی تا الان؟» حال رسول کمی بهتر شد. «اصلاً نگران نباش، عزیزم. تازه راه افتاده‌ام و با احتیاط می‌رانم. بنزین هم باید بزنم. اگر دیر کردم دل‌شوره نگیری‌ها!» الهه نگران بود اما نگران چیزی دیگر. «رسول، تو حواس‌ات کجاست؟ مگر بهت نگفته بودم که نرگس‌خانوم و شاغلام امشب را از من مرخصی گرفتند و نیما شب را تنهاست؟» نرگس‌خانوم، پرستار پسر هشت‌ساله‌ ته‌تغاری‌شان، نیما، بود و کل حقوق دانشگاهی رسول صرف پرداخت بخشی از دستمزد نرگس‌خانوم و شوهر باغبان‌اش می‌شد.

«الهه‌جان، جاده بدجوری شلوغ است و از این سریع‌تر نمی‌توانم بیایم. نمی‌شود تو زودتر برگردی خانه؟» الهه تند شد. «هنوز سی نفری مریض توی مطب هست. بیشترشان از سه ماه قبل نوبت گرفته‌اند. بعدش هم نمی‌توانم برگردم. تا ساعت سه صبح جراحی دارم.» رسول وا رفت. «مگر روز را ازت گرفته بودند که نصف‌شبی …» نزدیک بود الهه جوش بیاورد. «ای بابا! رسول تو را  باید برای معاینه علائم آلزایمر بفرستم پیش دکتر رستمی. جراحی فردا صبح را از ناچاری انداختم امشب. بهت گفته بودم که فردا صبح جلسه افزایش سرمایه سهام‌داران برج پردیس نیاوران است. چهل درصد سهام مال من است. خودم نروم کلاه سرم می‌گذارند به چه گشادی. بجنب. بچه تنهاست.»

بچه تنهاست. رسول اندیشید که یلدا و ترانه و نیما تقریباً همیشه – و نه فقط امشب را – تنها و بی‌مادر بوده‌اند. یک‌باره دلتنگ یلدای بیست‌ونه‌ساله و ترانه بیست‌وهفت‌ساله شد. الهه هر دوی‌شان را دیپلم‌نگرفته روانه خارج کرد. رسول مخالف بود ولی اصرار نکرد. نمی‌توانست بکند. خرج‌شان با الهه بود نه با او. سال‌ها بود که ندیده بودشان. آمریکا بودند و در پرینستون و برکلی، ریاضیات و فلسفه می‌خواندند. دغدغه مالی نداشتند. درس خواندن‌ هر کدام‌شان در آن سوی دنیا برای الهه سالی شصت هزار دلار آب می‌خورد. کار نمی‌کردند و فقط درس می‌خواندند. درس‌شان عالی بود. گهگاه ای‌میلی به پدر می‌زدند و عکسی می‌فرستادند. دوسه‌سالی از رفتن‌شان که گذشت، افسردگی گریبان الهه را گرفت و هوس یک بچه دیگر به سرش زد. رسول مخالف بود ولی اصرار نکرد.

به پمپ بنزین رسید. چندتایی ماشین نونوار صد و دویست‌میلیون تومانی، عین ویترین نمایشگاه‌های خیابان عباس‌آباد، توی جایگاه صف کشیده بودند. الهه رونوشت برابر اصل یکی از اینها را داشت و در زیرزمین خانه‌ پارک‌اش کرده بود. چشم‌اش به سپر شکسته ماشین‌ خودش افتاد. اگر ماشین من هم صدمیلیونی بود، زندگی‌ آسان‌تر می‌شد؟ اگر هر دوی‌مان پزشکانی پول‌ساز بودیم، زخم‌زبان کمتری از خانواده و اطرافیان می‌شنیدم؟ چرا باید درآمد من، که از الهه کمتر درس نخوانده‌ام، کمتر زحمت نکشیده‌ام، یک‌دویستم همسرم باشد؟ مگر من صبح تا شب برای زندگی مشترک‌مان کار نمی‌کنم، مگر من جان نمی‌کنم، پس چرا همه علنی سرکوفت‌ام می‌زنند و به چشم انگل نگاه‌ام می‌کنند؟ در جامعه‌ای که سنتاً توقع دارد مرد یخچال را پر کند، مرد خانه بخرد، مرد خرج درس‌ومشق بچه‌ها را بدهد، وصلت با زنی که خیلی بیشتر از آدم پول در خواهد ‌آورد، اصلاً کار درستی است؟ بار ده‌هزارم بود که بعد از دیدن ماشین‌های گران‌بهای وارداتی اینها را از خودش می‌پرسید.

سال‌ها پیش که الهه اولین ماشین گران‌اش را خرید، رسول به زن‌اش گفت: «الهه، به خودت رحم کن. روزی بیست ساعت کار داغان‌ات می‌کند. از بیمارستان دانشگاه به مطب. از مطب به بیمارستان خصوصی. از بیمارستان خصوصی بالای سر ساختمان. داری برای یک ماشین بهتر، ده مترمربع آپارتمان بزرگ‌تر، خودت را می‌کشی.» بار اولی بود که الهه موقع حرف زدن از بچه‌های‌شان ضمیر ملکی مفرد به کار می‌برد و رسول خوب می‌دانست که بار آخر هم نخواهد بود: «برای ماشین نیست، رسول. آینده بچه‌های‌ام را باید تامین کنم. درآمد تو هم که خودت بهتر می‌دانی …» آن پرده‌ای که نباید، دریده شده بود و حالا الهه نه یکی بلکه سه تا از آن ماشین‌های گنده در پارکینگ داشت، ارتفاع برج پردیس نیاوران کم‌کم از آسمان هفتم هم بالاتر می‌زد، آینده نبیره‌های بچه‌ها هم تامین شده بود و الهه هنوز به همان شدت ده سال پیش و حتی شدیدتر، روز و شب کار می‌کرد. آرتروز، مفاصل‌اش را خرد‌وخمیر کرده بود و ربع قرن کار، روزی دوازده ساعت سر پا ایستادن در اتاق عمل، دیسک سالم برای کمرش نگذاشته بود.

×××

زمان نمی‌ایستد. باید رفت. تا تهران، تا بوی خوش موهای نیمای تنها، تا تخت‌خوابی خالی و سرد و تا فردایی بی‌حاصل، راهی نمانده. تا آدم‌هایی که عوض شده‌اند. همان کسانی که سه دهه پیش، حسن انتخاب الهه را در همسرگزینی تبریک می‌گفتند، همان زنانی که به الهه حسودی می‌کردند، همان مردانی که مصاحبت با رسول را افتخار می‌دانستند و امروز رسول را لایق الهه نمی‌دانند و شگفت‌زده‌اند الهه چطور به ازدواج با چنین موجود بی‌وجود مفت‌خوری تن در داده.

رسول هم عوض شده و خودش از این دگردیسی خبر دارد. طنز شاد قدیمی‌اش، جا به استعاره‌هایی کلبی‌مسلکانه سپرده و هفته قبل که به پشت‌کنکوری‌های رشته علوم انسانی قرآن و عربی درس می‌داد، بی‌اختیار دنبال ریشه‌های شباهت اسم و فامیل زن‌اش، الهه کثیری، با آیه اَلهیکُمُ‌التّکاثر می‌گشت و آرزو می‌کرد که ‌زُرتُمُ‌المقابرِ خودش از راه برسد تا از شر تدریس به این جماعت بی‌استعداد خلاص شود. در دل به خودش خندیده بود و بر شیطان لعنت فرستاده بود. تقصیر از هر که باشد از الهه نیست. تقصیر از پزشک بودن الهه نیست. الهه هم یکی مثل باقی آدم‌های این زمانه. زمانه است که عوض شده و قیمت یک وجب خاک بی‌مقدار را به عرش اعلا رسانده و بهای رسول و تاریخ‌اش را به قعر اسفل‌السافلین تبعید کرده. زمانه نو تاریخ بلد نیست و انشای علم بهتر است یا ثروت را قهقهه‌زنان به سطل آشغال افکنده. زمانه شاید آن روزی عوض شد که رییس بانک سر کوچه، جلوی عباس‌سوپرگوشتِ پهن‌پیکر تا کمر خم شد و درخواست وام قرض‌الحسنه دو میلیون تومانی استاد دکتر رسول متقیِ لاغرومردنی را رد کرد.

لبخندی کجکی بر لب آورد. خوب یادش بود که این لبخند را از که آموخته. پیرمرد، روح‌ات شاد. زمان نمی‌ایستد. هرگز. باید رفت. حتی اگر دست‌ات بلرزد و بغض‌ات در گلو‌ بشکند. پا را بر پدال گاز فشرد. تا شهر شیطان زرد راهی نمانده. تا تهِ جنون پول. تا بستر متعفن عجوز هزارداماد. تا آخر حلقه معیوب مالیخولیای اسکناس. تا آسمان سربی شهری که کشتی ارباب هنر را می‌شکند. تا بحری معلق که تکیه بر آن نمی‌توان زد. باید رفت.

Four Elements, Four Humours, and Four Reasons

23 خرداد 1387

 

عناصر اربعه، اخلاط اربعه و ادلّه اربعه

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

كساني كه به استناد طب جديد با حجامت مخالفت مي‌كنند، يا فوايد و محاسن اين خدمت را نمي‌دانند و جاهلانه با آن مخالفت مي‌كنند يا مي‌دانند و عالمانه اين خدمت سلامت را مورد هتاكي قرار مي‌دهند [...] اگر با وجود طب نوين انتقال خون، نيازي به حجامت نبود لازم نبود انبيا‌ و اولياي دين اين قدر بر حجامت تأكيد كنند؛ مي‌گفتند مردم برويد خون بدهيد، ديگر اين قدر تاكيد بر تاريخ و اين‌كه چندم ماه حجامت كنيد و بر ثواب آن تأكيد نمي‌كردند [...] كساني كه با حجامت مخالف‌اند آيا منظورشان اين است كه انبيا‌ و امامان متوجه نبوده‌اند كه چه مي‌گويند؟ آیا معتقدند معصومان متوجه تفاوت حجامت با انتقال خون نبوده‌اند؟‌[1]

دکتر عباس حاجي‌آخوندي

مشاور وزير بهداشت در امور طب سنتي

 

مختص دانستن رهان [جایزه]، در سیق [اسب‌دوانی] و رمایه [تیراندازی] که در جنگ‌های سابق به کار می‌رفته است، مربوط به همان زمان‌هاست. با این‌ گونه برداشت‌ها از آیات و روایات، تمدن جدید باید به کل از بین برود و مردم کوخ‌نشین شده و یا برای همیشه در صحراها زندگی کنند‌[2]. مساله‌ای که در قدیم دارای حکمی بوده، ممکن است در روابط حاکم بر سیاست، اجتماع و اقتصاد یک نظام حکم جدیدی پیدا کند؛ بدان معنی که با شناخت دقیق روابط اقتصادی، اجتماعی و سیاسی همان موضوع که از نظر ظاهر با قدیم فرق نکرده، واقعاً موضوع جدیدی شده است که قهراً حکم جدیدی می‌طلبد‌[3].

امام روح‌الله موسوی خمینی [ره]

 

اخباریون، جماعتی بودند که از دوره شاه عباس اوّل صفوی در عرصه تفکر شیعی پدیدار شدند و تا اوایل قرن سیزدهم هجری قمری بر حوزه تفکر دوازده‌امامی حکم راندند. نظریه‌پرداز مکتب اخباری‌گری، مردی بود دانشمند به اسم میرزا محمدامین استرآبادی [متوفای 1036ﻫ‌ ق]، که در کتاب «فوائد المدنیه» به رویارویی با آرای بنیان‌گذاران نحله اجتهاد در فقه جعفری برخاست [4]. اعاظم فقه شیعه در سده‌های چهارم و پنجم هجری قمری، شیخ مفید [متولد 380‌ ﻫ‌ ق]، شیخ مرتضی [متولد 436‌ﻫ‌ ق] و شیخ طوسی [متولد 460ﻫ‌ ق]، باب اجتهاد را در تفسیر کلام خدا و استنباط‌ از احادیث روایت شده از معصوم، گشوده بودند و عقل و استدلال‌های منطقی اصولی و روش‌مند را، در کنار قرآن، سنت و اجماع، یکی از ادلّه چهارگانه فقه شیعه بر شمرده بودند [5]. اخباریون، به عکس قدمای اصولیون، منکر حجیت و بلکه توانایی عقل در درک و استخراج حقایق دینی شدند، اجماع را متعلق به اهل سنت و فاقد موضوعیت در مکتب تشیع اعلام کردند و ظاهر احادیث و روایات را – فارغ از درجه اعتبار و سندیت‌شان، جدای از زمینه و زمان‌شان – یگانه منبع قابل‌اعتماد در استنباط احکام شرعی دانستند [6].

علامه وحید بهبهانی [1118-1205ﻫ‌ ق]، مشهور به استاد الکُل‌فی‌الکُل، صاحب رساله «الفوائد الحائریه» بود که به سه قرن سیطره اخباریون بر حوزه‌های علمی شیعه پایان داد. آسان نبود. روزی که علامه به حوزه علمیه کربلا پا نهاد، طلاب کتاب‌های علم اصول و منطق را در پارچه می‌پیچیدند تا دست‌شان با لمس رساله‌های ضاله نجس نشود. آسان نبود؛ چرا که در عرض سیصد سال طولانی اخباریون به طلاب آموخته بودند که اتکای بر استدلال‌های عقلی یا سنجش روش‌مند اعتبار حدیث و روایت، بی‌حرمتی به معصوم است [7]. آسان نبود؛ چون ایستادن در برابر اخباریون و دفاع از جایگاه عقل در تفسیر کتاب خدا و ارزیابی روایت‌های صحابه از معصوم، شجاعتی اخلاقی و دانشی سترگ می‌خواست که در هر کسی پیدا نمی‌شود.

علامه، هر کسی نبود. ایستاد و یک‌تنه، اخباری‌گری را از صحنه بیرون راند و فقه شیعه را دوباره سخت‌ومحکم بر ستون‌های چهارگانه کتاب، سنت، اجماع و عقل ایستاند. سی تن از شاگردان‌اش و شاگردانِ شاگردان‌اش به مرجعیت رسیدند و آقا سیدمهدی بحرالعلوم، میرزا محمدمهدی شهرستانی، سیدجعفر کاشف‌الغطاء، میرزای قمی، ملامهدی نراقی و دیگر علمای خلف شیعه راه عقل و اجتهاد را در روزگار نو هموار کردند [8]؛ راهی که امام خمینی [ره] به استواری در آن گام زد و جواز بی‌سابقه تشریح پیکر میت و پیوند اعضا، جواز حیرت‌انگیز خرید و فروش خون، جواز باورنکردنی تحدید نسل و جلوگیری از ازدیاد بی‌رویه جمعیت و جواز بهت‌آور مسابقه شطرنج بدون قرار دادن پول و قصد قمار را صادر کرد [9] – جوازهایی نوآورانه و منطبق با شرایط دوران مدرن، که حتی دو قرن پس از افول ستاره اقبال اخباریون، صدورشان به دانشی ژرف و نیز شجاعتی اخلاقی از جنس علامه وحید بهبهانی محتاج بود.

البته قدمت اخباری‌گری بسیار بیشتر از چهارصدپانصد سال اخیر است و اخباری‌گری، به زبان علما، ذومراتب و مقوم به درجات است. به رغم کوشش‌های سترگ علامه وحید بهبهانی و بزرگان متاخر، اخباری‌گری هرگز به‌تمامی از میان نرفت و ریشه‌کن نشد. نه فقط در این دویست‌وچند سالی که از درگذشت علامه وحید بهبهانی می‌گذرد و نه فقط در حوزه معرفت دینی، سروکله‌ اخباری‌گری در اشکال و اقسام گوناگون و به تناوب در حیات اندیشگی نوع بشر پیدا شده – گاه در جاهایی که هیچ عاقلی باورش نمی‌شود. یک قلم، در نگاه مشاور وزارت به مقوله حجامت، بلاشک رگه‌هایی از اخباری‌گری در مقیاسی کوچک به چشم می‌خورد و حسن ابوالقاسمی، رییس سازمان انتقال خون که صددرصد با حجامت مخالف است [10]، باید روزی صدهزار بار خدا را شکر کند که در ایرانِ سال 1387 خورشیدی می‌زید و نه در ایتالیای قرن شانزدهم میلادی؛ وگرنه بعید نبود به جرم انکار بدیهیات و توهین به مقدسات زنده‌زنده سوزانده شود. کلیسای متحجر و اخباری‌مسلک قرون وسطی، جیوردانو برونو [1600-1548م]، فیلسوف و شاعر عهد رنسانس را برای کمتر از اینها در میدان کامپودِی‌فیوری شهر رُم جزغاله کرد؛ گناه جیوردانوی ناکام تنها این بود که در درستی آموزه‌های دو هزار ساله مرجع تقلید کلیسا یعنی ارسطوی حکیم، کائناتِ زمین‌محور و عناصر اربعه، تردید کرده بود [11].

×××

مدتی بالنسبه طولانی است که درخواست صدور مجوز پرونده فرآورده‌ای دارویی به نام شربت تریاک – و به عبارت دقیق‌تر، تنتور تریاک – در کمیسیون قانونی ساخت‌ و ورود داروی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی عین آهن گداخته این دست‌ و آن دست می‌شود و از اتخاذ تصمیم قطعی و نهایی خبری نیست. علت، ظاهراً آن است که در ترکیب این فرآورده مقادیری الکل اتیلیک خوراکی به کار رفته و یکی از اعضای صاحب‌ِ حق‌رای کمیسیون معتقد است که مصرف این دارو، حکم شرب خمر دارد، شرعاً حرام است و نباید اجازه ورود به بازار مصرف پیدا کند. بحث‌های اعضای کمیسیون، حول‌وحوش تنتور تریاک شنیدنی و بیشتر شبیه مجادله‌های کلامی طلاب حوزه‌های علمیه است تا گفت‌وشنودهای نهاد تخصصی و فنی وزارت: آیا مصرف این دارو حکم «اَکل میته» را دارد که به هنگام ضرورت، حتی خوردن گوشت مرده را بلااشکال می‌داند؛ آیا درصد الکل فرآورده، آن‌قدر هست که مصداق مسکر به حساب آید؛ آیا حرمت نوشیدن الکل، مطلق و نامشروط است یا مقید به میزان الکل موجود در ظرف دارو؟

تا جایی که من می‌دانم، هیچ‌یک از اعضای کمیسیون مرجع تقلید نیستند و از مراجع مسلم تقلید هم اجازه اجتهاد ندارند و این، طرفه داستانی است: اگر دکتر داروسازی، که به هر حال فارماکولوژی را فوت آب است و کلیاتی از کالبدشناسی، فیزیولوژی، آسیب‌شناسی و درمان‌شناسی می‌داند، جسارت ورزد و برای بیماری مبتلا به هپاتیت‌سی مزمن، ویال پگ‌اینترفرون تجویز کند همگان، به‌حق، غش‌غش به او خواهند خندید که تو سواد و مهارت کافی برای صدور این حکم حساس نداری. ولی امان از وقتی پای پرسشی شرعی در میان باشد؛ در مساله‌ای که پیش‌نیازهای علمیِ پاسخ‌ به آن، کمتر از ضروریات احراز فوق‌تخصص‌ بیماری‌های گوارش و کبد نیست و شاید سه مجتهد جامع‌الشرایط معاصر، سه نظر متعارض در باره‌اش داشته باشند، همان داروساز بی‌کوچک‌ترین تزلزلی حکمی به‌ظاهر شرعی صادر می‌کند که دیگر اعضای کمیسیون در آن چون‌وچرا نخواهند کرد.

این وضعیت، متاسفانه، وضعیت شایعی است. وضعیتی که در آن کسی که خود از عالمان دین نیست، خویشتن را مجاز بداند در موضوعی ماهیتاً فنی، با استنادی معیوب به حدیث و روایت – و بی‌آنکه مجوز یا صلاحیت‌اش را داشته باشد – حکمی علی‌الظاهر شرعی صادر ‌کند و متخصص فن، هر چه‌قدر هم در دل حکم صادره را مغایر عقل و منطق بداند، از بیم شبهه توهین به مقدسات ساکت بماند؛ علی‌الخصوص وقتی که صادرکننده حکم، سمبه ادعای‌اش را با استفهام انکاری پرزورتر کند و زهره معترض بالقوه را از ترس تهمت ارتداد بترکاند: «آيا منظورشان اين است كه انبيا‌ و امامان متوجه نبوده‌اند كه چه مي‌گويند؟ آیا معتقدند معصومان متوجه تفاوت حجامت با انتقال خون نبوده‌اند؟ [1]» چنین گفتمانی، پیش و بیش از هر چیز، جفاست در حق فقهی که باور دارد «کُلّما حَکَمَ به العقل حَکَمَ به الشّرع» و عقل را در کنار قرآن می‌نشاند و به پویایی خود و انطباق‌ روش‌شناسی‌اش با سخت‌گیرانه‌ترین موازین علمی می‌نازد و هزار سال تمام کوشیده تا ثابت کند ادلّه اربعه را را زیربنای استنباط شرعی می‌داند، نه اخباری‌گری کورکورانه را.

×××

بهره‌جویی ابزاری از اعتقادات شهروندانی عمیقاً مذهبی، برای ترویج زالو و حجامت و لال کردن مخالفان‌، کار خوبی نیست و در درازمدت، احتمالاً نتیجه عکس هم خواهد داد و حواس‌مان را اگر جمع نکنیم، با دست خودمان همان بلایی را بر سر ابوعلی سینا و زکریای رازی خواهیم آورد که کلیسای قرون وسطی بر سر ارسطو آورد. کلیسا چنان کرد که نام ارسطو مترادف تقلید چشم‌بسته و امتناع تعقل شد و در نتیجه، به محض آن‌که سکه کلیسای قرون وسطی از رونق افتاد، دانشمندان ممالک کاتولیک ارسطو و همه کتاب‌های‌اش را یک‌جا توی تابوت گذاشتند و در گورستان کهنه‌پرستی به خاک سپردند. حدود چهارصد سال طول کشید تا خانم دکتر مارتا نوسباوم پیدای‌اش شود، مرحوم مغفور ارسطو را نبش قبر کند و به دنیای علم و فلسفه نشان دهد که ارسطو فقط اعتقاد زورکی به عناصر اربعه – آب و باد و خاک و آتش – یا چرخش خورشید به دور زمین نیست و با رساله «اخلاق نیکوماخوس» ارسطو می‌توان اخلاقیات مدرن بهداشت و درمان را هم رقم زد [12].

ابوعلی سینا و زکریای رازی، به عکس آنچه نواخباریون نشان‌مان می‌دهند، صرفاً نماد خشک‌وخالی فواید حجامت و تعادل اخلاط اربعه نیستند و تازه، حجامت و اخلاط اربعه اساساً از ابداعات اصیل طب ایرانی و اسلامی نیستند. مرده‌ریگ طب یونانی و جالینوسی‌اند [13] که بزرگان ما به اقتضای دوران‌شان بهره‌ای وافر از آنها برده‌اند. بد نیست همه با هم یک دور از نو ترجمه فارسی تشخیص افتراقی حصبه را در «الجُدری» رازی بخوانیم تا به یاد آوریم بزرگی بزرگان طب قدیم ما، نه در اشاعه تخم عناب و بادکش که در تفکر روش‌مند آنهاست – تفکری روش‌مند که حالاحالاها سپهر اندیشه از آن بی‌نیاز نخواهد شد و برترین مبلغ علم ما در جهان تواند بود.

این تفکر روش‌مند، کار بس دشواری است. کافی است یک بار با دقت تماشا کنیم عالمان علم حدیث چگونه سال‌ها برای توثیق یک سند و درک درست آن دود چراغ می‌خورند و استخوان خرد می‌کنند یا دانشمندان داروساز چطور برای عرضه یک داروی نو یکصدوچهل‌وچهار ماه زحمت می‌کشند و جان می‌فرسایند. گاهی با خودم فکر می‌کنم جذبه اخباری‌گری درست در همین است که راه میان‌بری برای ما تنبل‌ها هموار کرده تا به بهانه‌هایی سهل‌الوصول از آوردگاه اندیشه و تحقیق و دردسرها و مسوولیت‌های‌ بعدی بگریزیم. فکر کردن کار خیلی سختی است و شاید حق با آلفرد نورث وایتهد، فیلسوف بریتانیایی، بود که می‌گفت «بشر در طول تاریخ تقریباً به هر کار ممکنی دست زده تا از زیر بار فکر کردن شانه خالی کند» [14].

 

منابع:

1- دکتر عباس حاجی‌آخوندی، « حجامت مورد تأييد وزارت بهداشت است»؛ خبرگزاری فارس، 12/3/1387.

2- امام روح‌الله موسوی خمینی [ره]؛ صحیفه نور، ج21/34. نقل از محمود صلواتی، «نوآوری‌های فقهی امام»؛ شهروند امروز، سال سوم، شماره 49، 12 خرداد 1387.

3- امام روح‌الله موسوی خمینی [ره]؛ صحیفه نور، ج21/98. نقل از محمود صلواتی، همان.

4- رضا نیازمند. «شیعه در تاریخ ایران»

http://www.iiketab.com/ebook/1001211/e1001211.htm

5- نقش شیخ مفید در اجتهاد شیعه

http://www.amirkabir.net/pages-785.html

6- سیدمحمدحسین طباطبایی. «تفسیر المیزان». سیدمحمدباقر موسوی‌همدانی [مترجم]. دفتر انتشارات اسلامی. 1383. مقدمه صص 10-9. علامه طباطبایی نگاه اخباریون را در مقدمه «تفسیر المیزان» چنین خلاصه کرده است: «[...] در فهم معانى آيات اكتفا كردند به آنچه كه از صحابه و‎ تابعين روايت شده. حالا صحابه در تفسير آيه چه گفته‌اند و تابعين چه معنایى ‎براى فلان آيه كرده‌اند، هر چه مي‌خواهد باشد، همين كه دليل نام‌اش روايت است، ‎كافى است. اما مضمون روايت چيست و فلان صحابه در آن روايت چه گفته مطرح ‎نيست [...].‏ اين عده در اين روشى كه پيش گرفته‌اند خطا رفته‌اند؛ برای ‎اينكه با اين روش كه پيش گرفته‌اند، عقل و انديشه را از كار انداخته‌اند و ‎در حقيقت گفته‌اند ما حق نداريم در فهم آيات قرآنى عقل و شعور خود را به كار بريم، تنها بايد ببينيم روايت از ابن‌عباس و يا فلان صحابه ديگر چه معنائى نقل كرده و حال آنكه اولاً قرآن كريم نه تنها عقل را از اعتبار نينداخته،‎ بلكه معقول هم نيست كه آن را از اعتبار بيندازد؛ براى اينكه اعتبار قرآن و ‎كلام خدا بودن آن و حتى وجود خدا، به وسيله عقل براى ما ثابت شده و در ثانى ‎قرآن كريم، حجيتى براى كلام صحابه و تابعين و امثال ايشان اثبات نكرده و هيچ‎‌ جا نفرموده يا ايهاالناس هر كس صحابى رسول خدا باشد، هر چه به شما گفت‌ بپذيريد، كه سخن صحابى او حجت است؛ و چطور ممكن است حجت كند با اينكه ميان ‎كلمات اصحاب اختلاف‌هاى فاحش هست».‏

7- گوهرهای دریای شیعه

http://www.tebyan-hamedan.ir/mashahir/archives/post_84.php

8- کتابخانه طهور. «آقا وحید بهبهانی».

http://www.tahoorkotob.com/page.php?pid=6795

9- محمود صلواتی، «نوآوری‌های فقهی امام»؛ شهروند امروز، سال سوم، شماره 49، 12 خرداد 1387.

10- نشریه نظام پزشکی. شماره 29 پیاپی 94 مهر 1386.

11- D.J. Fitzgerald. “Giordano Bruno”. Encarta Encyclopedia. 2008.

12- M. Nussbaum. “Non relative virtues: an Aristotelian approach”. In: M. Nussbaum, A. Sen, eds. The quality of life. New York: Oxford University Press, 1993.

13- J.G. Hargrave. “Paracelsus”. Encyclopedia Britannica, from Encyclopedia Britannica Deluxe Edition 2005 CD. 2004.

14- برایان مگی، «مردان اندیشه: پدیدآورندگان فلسفه معاصر»، عزت‌الله فولادوند [مترجم]؛ چاپ اول، طرح نو، 1375.

The Uses and Abuses of Poverty Line

21 خرداد 1387

 

اعلام خط فقر به چه دردي مي‌خورد؟ ^[1]‏

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

 

 

خط فقر در ایران سالانه 18 درصد رشد می‌کند. نسبت جمعیت زیر خط فقر شدید، از 9/31 درصد در سال 1384 به 6/33 درصد در سال 1385، افزایش یافته است. حداقل 35 درصد جمعيت كشور زير ‎خط فقر مطلق هستند‌‎. ‏

حسین راغفر، تدوین‌گر نقشه فقر ایران‌‌[2]

 

تا پایان 1386، دیگر کسی زیر خط فقر شدید نخواهد بود. فقر خشن و درازکش در ایران وجود ندارد. فقر شدید در سال 1385، 5/77 درصد کاهش داشته است.

عبدالرضا مصری، وزیر رفاه و تامین اجتماعی‌[3و4]

 

چون صوفیان به حالت و رقص‌اند مقتدا /

 ما نیز هم به شعبده دستی بر آوریم

                                         خواجه حافظ شیرازی

 

 

دو جمله اول متعارض‌اند؟ فکر می‌کنید ما خیلی جهان‌سومی هستیم؟ خیال برتان داشته که فقط اعداد و ارقام صاحب‌نظران و مسوولان کشور ما متناقض‌اند؟ برای قضاوت شتاب نکنید. عجله کار شیطان است. خواهش می‌کنم اول این جمله را با دقت بخوانید: «قدر مطلق تعداد کسانی که با کمتر از یک دلار در روز گذران عمر می‌کنند، رو به ازدیاد است. تعداد این کسان در جهان، از 2/1 میلیارد نفر در سال 1987 به 5/1 میلیارد نفر در سال 1998 افزایش یافته است.‌[5]» حالا این یکی عبارت را قرائت بفرمایید: «رشد اقتصادی و سیاست‌گذاری درست، نسبت کسانی را که در فقر مطلق زندگی می‌کنند، در دهه‌های اخیر مداوماً پایین آورده است و از 29 درصد جمعیت جهان در سال 1990 به 23 درصد در سال 1998 کاهش داده است. در این دوره زمانی، قدر مطلق تعداد کسانی که در فقر زندگی می‌کنند، دویست میلیون نفر کم شده است.‌[6]»

می‌بینید که حرف از شمارش تعداد فقرای جهان است، در یک دوره زمانی واحد. شاید می‌اندیشید که شعبده‌بازی شده. شاید تصور می‌کنید نویسندگان این دو جمله، دشمن خونی همدیگرند و دارند به هم جواب می‌دهند و حال همدیگر را می‌گیرند: اولی می‌گوید که در دهه 1990 تعداد تهیدستان دنیا زیاد شده و دومی ادعا می‌کند که عدد فقرای جهان در همین دوره زمانی کاهش یافته. شاید به این نتیجه برسید که این دو نفر از ابزارهای مختلفی برای شمردن فقرای کره زمین استفاده کرده‌اند. باور کردن‌اش سخت است ولی هر دوی این جمله‌ها‌ را یک شخص نوشته؛ شخصی به نام بانک جهانی و بانک بسیار محترم جهانی و دانشمندان تراز اول‌اش، برای تعیین خط فقر و سرشماری تهیدستانِ زیر این خط، از ابزار واحدی بهره جسته‌اند. ابزاری به اسم رویکرد سنجه پولی [7] که به رغم ظاهر عجیب‌وغریب‌اش، معنای ساده‌ای دارد. البته این خاصیت را هم دارد که می‌شود دلبخواهی جابه‌جای‌اش کرد و مثل کلاه شعبده‌بازان انواع و اقسام خرگوش به رنگ‌های مختلف از توی‌اش در آورد‌[8].

×××

فقیر را کسی می‌دانند که به شماری از نیازهای اساسی نوع بشر دست‌رسی ندارد‌[9] و یکی از راه‌های شمارش فقرا، که روش برگزیده بانک جهانی و نیز نهادهای مسوول اقتصادی و رفاهی کشور ما نیز هست، این است که نخست ببینید حداقل‌های لازم برای زنده ماندن آدمیزاد کدام‌هاست. مرده که اساساً به چیزی نیاز ندارد. فی‌المثل، اگر مدت درازی کمتر از دوهزاروچهارصد کیلوکالری انرژی در روز به آدم بالغ برسد، سوء‌تغذیه می‌گیرد و می‌افتد و می‌میرد. یا نمی‌میرد ولی حال‌وروزش بیشتر شبیه حیات نباتی بوته خیار چمبر یا مبتلایان به مرگ مغزی می‌شود و نه زندگی آبرومند انسانی. تهیه این حداقل انرژی، مقداری پول لازم دارد و چون پول، واحد مشترکی است که با آن می‌توان نان‌بربری، خاویار، روغن نباتی، کلم‌بروکلی، سویا و راسته‌گوسفندی را ارزش‌گذاری کرد، برای یکدست کردن محاسبات، اجزای سبد غذایی حاوی دست‌کم دوهزاروچهارصد کیلوکالری را به معادل پولی آن تبدیل می‌کنند. اما می‌دانید که بنی‌بشر به غیر از نشاسته‌ی نان‌بربری یارانه‌ای، به حداقل‌های دیگری هم نیاز دارد: لباسی، هر چند شندره، باید تن‌اش را بپوشاند و سقفی، هر چند سوراخ، باید بالای سرش باشد. بنابراین، در مرحله بعد می‌آیند و هزینه تدارک آن دوهزاروچهارصد کیلوکالری را در یک ضریبی ضرب می‌کنند. مقدار این ضریب را طبیعتاً از عدد یک بزرگ‌تر می‌گیرند تا حاصل‌ضرب نشان دهد که معادل پولی مجموع حداقل‌ نیازهای خوراکی و غیرخوراکی فرد در جامعه‌ای معین چیست. چند کار دیگر هم، البته، روی اعداد و ارقام انجام می‌دهند که نه من حوصله گفتن‌اش را دارم و نه شما حال شنیدن‌اش را.

در گام بعد، اعلام می‌کنند که نتیجه این حاصل‌ضرب، خط فقر شدید آن جامعه است و هر کس که درآمدش کمتر از این معادل پولی است، شدیداً فقیر به حساب می‌آید. آخرش هم نگاه می‌کنند که درآمد چند نفر از شهروندان عزیز زیر این خط منحوس است؛ تعداد این افراد بداقبال را بر کل جمعیت کشور تقسیم می‌کنند و می‌گویند که در سال فلان، بیسار درصد از اهالی زیر خط فقر شدید بوده‌اند. این، همان رویکرد سنجه پولی است که پیشتر ذکر خیرش رفت. پیچیده که نبود؟

بانک جهانی، رویکرد سنجه پولی را از اواخر دهه 1980 میلادی باب کرد و الان نزدیک به بیست سال است که بیشتر کشورهای کم‌درآمد – زیر نظر بانک – با همین روش فقیرشماری می‌کنند. اگر اشتباه نکنم، حول‌وحوش سال 1379 خورشیدی بود که در ایران مطالعه‌ای انجام شد و در آن ترکیب وطنیِ نخود و لوبیا و نان و گوشت و سبزی‌خوردن و مابقی مواد غذایی لازم را برای تامین دوهزاروچهارصد کیلوکالری انرژی محاسبه کردند. از آن روز، هر وقت که نیازی به محاسبه خط فقر در کشورمان احساس بشود – اگر بشود – کمابیش همان جدول‌ها را بر می‌دارند و در قیمت روز اجزای آن ضرب می‌کنند. همان‌طور که قبلاً گفتم کارهای دیگری هم می‌کنند اما در محاسبه خط فقر شدید، اصل کار محاسبه هزینه سبد حداقلیِ مواد غذایی است.

چه در محافل علمی بین‌المللی و چه در مجامع اجرایی ملی، به این نحوه محاسبه از همان اول‌اش اعتراض می‌کردند؛ حتی خود واضعان رویکرد سنجه پولی قبول داشتند که هزارویک ایراد و اشکال به روش‌شان وارد است ولی می‌گفتند که از سر ناچاری و در غیاب ابزارهای کارآمدتر و دقیق‌تر به روش سهل‌الوصول‌شان بسنده کرده‌اند [10]. پرسروصداترینِ معترضان، اقتصاددانان توسعه بودند که تعریف فقر را با کیلوکالری نمی‌پذیرفتند و تعیین حداقل نیازهای خوراکی را به عنوان مبنا، در شان آدمی نمی‌دانستند. برای آنان، انسان با خیار چمبر یکی نیست که نیازهای‌اش را با حداقل آب و کود لازم برای زنده ماندن اندازه بگیرند؛ وقتی انسانی از احترام، آموزش کافی، حق انتخاب اجتماعی، فرصت شغلی و خیلی چیزهای دیگر محروم باشد، فقیر به حساب می‌آید، حتی اگر روزی چندین‌وچند هزار کیلوکالری بربری رایگان یارانه‌ای به حلق‌اش بتپانیم [11].

با این احوال، همگان اتفاق نظر داشتند که احتیاج به چارچوبی عددی برای محاسبه خط فقر و شمار فقرا انکارناشدنی است و در نبود آن، نهادهای بین‌المللی، دولت‌ها و مردم هرگز نخواهند دانست که سیاست‌های‌شان در مهار و زدودن فقر و فاقه چقدر موفق بوده، آیا اصولاً موفق بوده و آیا سیاست‌های‌شان پولدارها را پولدارتر می‌کند یا آنکه گوشه چشمی هم به تهیدستان دارد. رویکرد کیلوکالری و سنجه پولی در دنیا جا افتاده و تا اطلاع ثانوی، باید با آن سر کنیم؛ منتها بد نیست با علم به محدودیت‌ها و کاستی‌های‌اش با آن سر کنیم.

×××

قدرت خرید ما ایرانیان کم‌درآمد بیش از شهروندان ثروتمند سوئد است. تعجب کردید؟ اشتباه چاپی شده؟ اگر همین حالا سری به نانوایی بربری سر کوچه‌تان بزنید، خواهید دید که اشتباه چاپی نشده. شما با صد تومان ناقابل، یک عدد بربری خواهید خرید به درازی یک متر، اما اهالی سوئد برای تهیه نانی با همان کیفیت و همان مقدار گندم، ناچارند هزار تومان پول بدهند. پس، قدرت خریدِ نان ایرانیان، ده برابر شهروندان سوئدی است. به همین سادگی. هنگامی که بانکی‌ها می‌خواستند خط مقایسه‌ای فقر را در جهان معین کنند، ناگزیر شدند هزینه سبد حداقل مواد غذایی را بر پایه قدرت خرید پول محلی کشورهای مختلف تعدیل کنند و از دل این جبر، مفهومی سبز شد به نام دلار تعدیل شده بر پایه «برابری قدرت خرید» [10]. این‌که هر روز می‌شنوید مقامات گوناگون کشوری و لشکری، دانشگاهیان و اصحاب رسانه، خبر می‌دهند جمعیت فقرای ایرانی با درآمد کمتر از یک دلار در روز فلان‌قدر است، شگفت‌آور نیست. مدت‌هاست که بانک فرموده که آدم‌های با درآمد زیر یک دلار در روز [و به عبارت درست‌تر، زیر 08/1 دلار در روز] شدیداً فقیر هستند و ما هم چون بچه‌های حرف‌گوش‌کنی هستیم، این عبارت را روزی سه نوبت تکرار می‌کنیم؛ والّا، تا جایی که من خبر دارم، فقیر ایرانی معمولاً به دلار دستمزد نمی‌گیرد. در هر صورت، ما هم، مثل خیلی دیگر از کشورهای کم‌درآمد، پذیرفته‌ایم که هزینه سبد حداقل مواد غذایی‌مان را با دلار تعدیل شده برآورد کنیم. اگر می‌خواهید از من بپرسید که وقتی قرار نیست ما، به عکس بانک جهانی، ایران را با پرو یا چین مقایسه کنیم، چرا سبدمان را به ریال و تومان محاسبه نمی‌کنیم، باید به عرض برسانم که جوابی ندارم بهتان بدهم.

دلار تعدیل شده، بد مصیبتی است برای ممالکی مانند ما. آقای ژان دِرِز، از معروف‌ترین اقتصادانان فقرشناس جهان، سال‌ها پیش هشدار داد در کشورهایی که قیمت دلارشان فرمایشی است و از آن بالابالاها و به دستور دولت تعیین می‌شود یا در جاهایی که دولت‌ها حجم زیادی از درآمد ملی را صرف پرداخت یارانه و پایین آوردن مصنوعی بهای کالاهای اساسی می‌کنند، همه حساب‌وکتاب‌ها به هم می‌ریزد و نمی‌توان از محاسبات بر پایه دلار تعدیل شده انتظار دقت یا صحت داشت [12]. چنین است که وزیر رفاه و تامین اجتماعی در خبرگزاری‌ها اعلام می‌کند مددجویان تحت پوشش نهاد‌های حمایتی، حداقل ماهی بیست‌وپنج‌هزار تومان تمام مقرری می‌گیرند، بعضی‌شان عدد محیرالعقول پنجاه هزار تومان دریافت می‌کنند و نتیجتاً و بر پایه استانداردهای سازمان ملل، هیچ تنابنده‌ای در ایران زیر خط فقر یک دلار در روز نیست [1]. عدد، جذاب است؛ البته برای نشان دادن به کارشناسان همان سازمان ملل. ولی اگر بیست‌وپنج‌هزار تومان ایرانی را بر سی روز ایرانی تقسیم کنیم، رقمِ روزانه 833 تومان تمام حاصل خواهد شد که بعید می‌دانم با آن نان و آب کافی هم بشود خرید – شرم‌ام می‌آید از دیگر نیازهای انسانی یاد کنم. کاش ماه‌های تابستان هم مثل اسفند، بیست‌ونه روزه بودند. در آن صورت، مددجو روزی 862 تومان نصیب‌اش می‌شد و با این بیست‌ونه تومان اضافی برای اسکی به پیست دیزین می‌رفت.

×××

کمی آمار و سرسوزنی اقتصاد و اندکی ریاضیات که بلد باشیم، خواهیم توانست به سبک بانک جهانی «به شعبده دستی بر آوریم» و خط فقر را به دلخواهمان و به اقتضای سیاست‌های‌مان بالا و پایین ببریم و در چشم‌برهم‌زدنی شمار نیازمندان را زیاد و کم کنیم. بدبختانه، بازی‌های عددی‌مان – چه برای انطباق روش‌های‌مان با آخرین یافته‌های بانک جهانی باشد، چه از سر عناد با دولت فعلی و چه به خاطر حمایت از مجلس بعدی – ضرورتاً بر کیفیت زندگی و شمار نگون‌بختانی ایرانی که با هزار تومان در روز گذران می‌کنند، تاثیری نخواهد داشت. تن من یکی می‌لرزد وقتی به این فکر می‌کنم که نباید شهروندی ایرانی را با مستمری ماهانه کمتر از پنجاه‌هزار تومان، فقیر تلقی کرد – چون نابغه‌ای در بانک جهانی، در فاصله میان صرف غذای اصلی فیله‌مینیون و دسر خاویار، به عقل‌اش رسیده «روزانه دو دلار تعدیل‌شده» از سر مردمان جهان سوم هم زیاد است.

در این میان، کسانی از هم‌وطنان کلاً در ضرورت اعلام خط فقر شک کرده‌اند: «محاسبه خط فقر در انواع تقسیمی خود برای برنامه‌ریزان کشور خوب است؛ اما این که به مردم بگوییم اگر کمتر از سیصدهزار تومان حقوق بگیرید، فقیر هستید، جز آن‌که از نظر روانی برای آنها مساله ایجاد کند، چه فایده‌ای دارد؟ [4]» این هم حرفی است و خوب است که مسوولان نگران سلامت روان رعایا هستند. اما کندوکاو در مبانی محاسبه خط فقر و به معرض دید همگان گذاشتن آنچه در حد توان‌مان برای کاستن از درد دردمندان کرده‌ایم و راه دادن به پرسش‌گری از کامیابی‌ها و ناکامی‌های‌مان پربی‌فایده نیست. امروز به این حساب‌وکتاب‌ها رسیدن بهتر از فرداست. بهتر از آن روزی است که خواهد آمد. یوم‌الحسابی که در آن از رفتارمان با همسایه‌های‌ تنگدست‌مان خواهند پرسید. روزی که نامه اعمال و نه جزوه‌های بانک جهانی به کارمان خواهند آمد. جواب مردم را دادن هم ساده‌تر است از پاسخ دادن به خالق مردم. معصوم فرمود: «حاسِبوا قَبل اَن تُحاسِبوا».

 

 

 

1- وزير رفاه و تامين اجتماعي؛ ايسنا، 9/2/1387.‏

2- حسين راغفر، تدوين‌گر نقشه‎ ‎جغرافيايي فقر كشور؛ ايسنا، 20/2/1387.‏

3- وزير رفاه و تامين اجتماعي؛ فارس، 21/3/1386.

4- وزير رفاه و تامين اجتماعي؛ فارس، 29/7/1386.

5- World Bank. “World Development Report 1999/2000.” (2000) Oxford University Press: New York.

6- World Bank. “Globalization, Growth, and Poverty.” (2002) Oxford University Press: New York.

7- Money-Metric Approach

8- T. Pogge and S.G. Reddy. “How Not to Count the Poor”. (October 29, 2005). http://papers.ssrn.com/sol3/Delivery.cfm/SSRN_ID953294_code514320.pdf?abstractid=893159&mirid=1.

9- A. Deaton. “Counting the world’s poor: problems and possible solutions”. The World Bank Research Observer, vol. 16, no. 2 (Fall 2001), pp. 125-147.

10- Purchasing Power Parity = PPP

11- A. Sen. “Development as Freedom“. Oxford, Oxford University Press, 1999.

12- J. Drèze and N. Stern. “Policy reform, shadow prices and market prices“. Journal of Public Economics, Volume 42, Issue 1, June 1990, Pages 1-45.

Academic Staff in Civil Service: The Case for Itan

17 خرداد 1387

 

سایه‌های فراموش شده نیاکان ما

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

رییس جمهور، معاونان رییس جمهور، وزیران و کارمندان دولت نمی‌توانند بیش از یک شغل دولتی داشته باشند و داشتن هر نوع شغل دیگر در موسساتی که تمام یا قسمتی از سرمایه آن متعلق به دولت یا موسسات عمومی است و نمایندگی مجلس شورای اسلامی و وکالت دادگستری و مشاوره حقوقی و نیز ریاست و مدیریت عامل یا عضویت در هیات مدیره انواع شرکت‌های خصوصی، جز شرکت‌های تعاونی ادارات و موسسات برای آنان ممنوع است. سمت‌های آموزشی در دانشگاه‌ها و موسسات تحقیقاتی از این حکم مستثنی است.

اصل 141 – قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران

 

باورم نمی‌شود که بیست سال گذشته. انگار همین دیروز عصر بود. روی پله‌های دانشکده داروسازی تبریز ایستاده‌ام. انتظار دوستی را می‌کشم که قرار است بیاید و جزوه شیمی آلی پیشرفته‌اش را به من قرض بدهد. دستی روی شانه‌ام می‌خورد. بر می‌گردم. استاد فارماکولوژی‌مان است. دکتر مرتضی ثمینی. بی حتی یک تار موی سفید در سرش. «باسمنجی، هم‌مسیریم؛ اگر خانه می‌روی برسانمت.» نهایت ادب و بزرگواری معلمی دانشمند، در حق دانشجوی یک لاقبای‌ اتوبوس‌سوارش. «متشکرم استاد، منتظر یکی از بچه‌ها هستم.» ساعت‌ام را نگاه می‌کنم. یک‌ربع به پنج بعد از ظهر است. شوخی می‌کنم. «استاد، امروز زود تشریف می‌برید!» می‌خندد. «شب خانه مهمان داریم. باید بروم خرید.» می‌رود.

پنجره‌های دانشکده را نگاه می‌کنم. چراغ اتاق‌های برزگرجلالی، شادروان فرید، افشار، زرین‌تن، مرحوم آدرنگی، اسکویی، بغدادچی و باقی استادان‌مان روشن است. تا پاسی از شب هم روشن خواهد ماند. از هشت صبح آمده‌اند. معلوم نیست کِی به خانه باز خواهند گشت. کسی حضور و غیاب‌شان نمی‌کند. جرات دارید جلوی هر کدام از ساکنان اتاق‌ها اسم کار دوم یا تاسیس داروخانه بیاورید. بهشان بر می‌خورد. حداقل یک ماه با شما قهر می‌کنند. سلام‌تان را با سرسنگینی جواب می‌دهند. «این دیگر چه جور دانشجوی بی‌سواد خرفتی است که نمی‌فهمد جای استاد دانشگاه فقط و فقط یک جاست: دانشگاه.»

×××

بیست سال گذشته. ساعت دوازده ظهر است. از پله‌های دانشکده‌ای در تهران بالا می‌روم. با دکتر جامع‌المعارف وعده دیدار دارم. همان رفیقی که دویست‌وچهل ماه پیش – باورتان می‌شود؟ – جزوه شیمی ‌آلی برای‌ام آورد. درس‌اش خوب بود. دستیار شد. خارج رفت. پی‌اچ‌دی گرفت. برگشت. سال‌هاست که استخدام دائم و هیات علمی دانشگاه است. متخصص بلامنازع رشته مگالوستولوفارتولوژیِ شبه‌بالینی است. صدوهفتادوسه پایان‌نامه دوره عمومی و شصت‌وپنج پایان‌نامه دوره تخصصی را راهنمایی کرده. عضو شورای سردبیری یازده مجله داخلی و رییس موسسه تحقیقات نانوکاسیافیستولاماتیک است. چندی است مشکل مگالوستولوفارتولوژیکِ شبه‌بالینی پیدا کرده‌ام. به هزار ضرب‌وزور از منشی بخش، وقت ملاقات با دکتر جامع‌المعارف گرفته‌ام.

لبخند منشی بخش به گرمی یخ خشک است. «مجمع فوق‌العاده شرکت تاپ‌توپ‌‌تیپ‌دارو، نشست اضطراری اعلام کرد. می‌دانید که آقای دکتر مدیرعامل شرکت هستند و بدون حضور ایشان، نشست معنی نداشت.» وا می‌روم. ساعت هنوز دوازده‌ونیم هم نشده. «می‌شود در برنامه‌های آقای دکتر یک جای خالی دیگر پیدا کنید؟» پشت چشم نازک می‌کند. تقویم را ورق می‌زند. «ببینم؛ شنبه‌ها ساعت یازده می‌آیند و دو ساعت تدریس می‌کنند. دوشنبه‌ها از ساعت نه تا دوازده، دستیارهای‌شان را نصیحت می‌کنند. ریاست شرکت تاپ‌توپ‌تیپ‌دارو، تدریس دانشگاه آزاد، مشاوره به معاونت توسعه مدارج و ارتقای مدارک در خصوص صادرات عرق خارشتر بازپدید و واردات تخم‌عنّاب تراریخته، هیات امنای موسسه فقیرنوازانِ بدون‌مرز، همایش مشورتی صنعت زیست‌فن‌سنت‌درمان‌گران نواندیش، هیات رییسه مجتمع پزشکی بیماردوستان پول‌ستیز. این هفته که هیچی. هفته بعد، ‌استاد دبیر علمی و سخن‌ران افتتاحیه گردهمایی بین‌المللی متافیزیکوتئولوگوکوسمولونیگولوژی هستند. هفته بعدترش، مهمان افتخاری کنفرانس منطقه‌ای شبیه‌سازی شتر دوکوهانه در بیمارستان ایرانیان دوبی خواهند بود. هفته بعدترترش، باید مقاله‌ی مقایسه آثار تراتوژنیک ملکول نوترکیب ام‌کا-0518 بر تخمدان بوم‌غلطان آفریقایی با عوارض ایاتروژنیک زهر هلاهل در مخچه‌ی آفتاب‌پرست کرانه‌ی آمازون را در سمینار تازه‌های همه‌چیز از همه‌جا در کشور جابلقا و جابلسا ارائه کنند.»

از رو نمی‌روم. ناامید شیطان است. «شب‌ها چطور؟ می‌شود بعد از غروب آقای دکتر را پیدا کرد؟» لبخند تصنعی منشی به اخم بدل می‌شود. «فکر نمی‌کنم درست باشد که برای کار دانشگاهی، در داروخانه شخصی آقای دکتر مزاحم وقت‌شان شوید.» استیصال مرا می‌بیند. بر سر لطف می‌آید. برای بیست‌وهشت روز دیگر اذن مراجعه صادر می‌کند. چهار هفته می‌گذرد. همان جا ایستاده‌ام. منشی عوض شده. «عجب! خبر نداشتید که همین الان مراسم معارفه آقای دکتر به عنوان مدیرکل اداره صادرات و وارداتِ معاونت توسعه مدارج و ارتقای مدارکِ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دارد انجام می‌شود؟»

نزدیک است به گریه بیفتم. «اگر محبت کنید و از سرکار خانمی که چند روز پیش اینجا تشریف داشتند بپرسید…» منشی تازه، آب پاکی را روی دست‌ام می‌ریزد. «دیگر تشریف ندارند. استاد ترتیب انتقال ایشان را به وزارت دادند و از امروز صبح، رییس دفتر آقای دکتر در وزارت هستند.» حرفی برای گفتن مانده؟ «سرکار خانم، بنده از شما و همکارتان فقط یک خواهش عاجزانه دارم. چنانچه روزی‌روزگاری دست تقدیر شما را هم‌صحبت مادرزن من کرد، بالاغیرتاً از هنرها و قابلیت‌های آقای دکتر جامع‌المعارف چیزی به ایشان نگویید. خدا به من رحم کند اگر مادر عیال بفهمد که هم‌کلاسی‌های سابق من یک‌نفری این همه استعداد دارند و منِ بی‌عرضه یک کار بیشتر ازم ساخته نیست – آن هم نه خیلی خوب. شاید زن‌ام را وادار به طلاق نکند، ولی دست‌کم مهریه دخترش را به اجرا خواهد گذاشت و تا آخر عمر سرکوفت‌ام خواهد زد.» کفایت مذاکرات اعلام می‌شود.

سه ماه می‌گذرد. دست تقدیر، از آستین مراسم رونمایی چاپ پنجاه‌وسوم رساله «سطوح‌المقدمات و بطون‌الموخرات فی عجایب‌الحجامه و غرایب‌الزّالو» بیرون می‌آید و به هنگام صرف ناهار، من و دکتر جامع‌المعارف را دوسه دقیقه کنار هم می‌‌نشاند. «جامع، مگالوستولوفارتولوژیِ شبه‌بالینی من خود‌به‌خود خوب شد. ولی مرگ من چی شده؟ تو که اهل کار دولتی نبودی.» خون به گونه‌های جامع‌المعارف می‌دود. سرش را با فروتنی پایین می‌اندازد. با شرمی لطیف، که دوشیزه‌ای هجده‌ساله و چشم‌وگوش‌بسته را در آیین خواستگاری به یاد می‌آورد. «تو بمیری راضی نبودم. به من تکلیف شد». دل‌ام برای‌ جامع‌المعارف کباب می‌شود. «انصافاً حیف است که باید چند سال درس و پژوهش و مقاله و دانشگاه را ول کنی.» مطابق معمول، اشتباه کرده‌ام. «تدریس و تحقیق که سر جای خودش باقی است اما ناچار شدم فعلاً مدیرعاملی تاپ‌توپ‌‌تیپ‌دارو را رها کنم و برای داروخانه‌ام مسوول فنی بیاورم. حقوق وزارت هم که چنگی به دل نمی‌زند و جان تو مابه‌التفاوت این تکلیف، ماهانه نودوسه هزار تومان به ضررم تمام شد. بقیه مسوولیت‌ها هم که از خیلی قبل‌تر به من تکلیف شده بود و نمی‌توانستم ول‌شان کنم. تکلیف است دیگر، متوجهی که؟» البته که متوجهم. نوبت به نطق دکتر جامع‌المعارف می‌رسد. رابطه میان رشته تخصصی‌اش با موضوع بحث، به همان نزدیکی تولید انرژی هسته‌ای و کاشت بادنجان دلمه‌ای است اما جامع‌المعارف چنان غرّا در فواید زالو و حجامت داد سخن می‌دهد که انگار خودش و دودمان‌اش، جد اندر جد، بر گرده‌ی حاجت‌مندانِ شقاقلوس‌گرفته بادکش می‌انداخته‌اند.

×××

از هفت سکان‌دارِ در قید حیاتِ نظام سلامتِ جمهوری اسلامی ایران – زرگر، منافی، مرندی، فاضل، ملک‌زاده، فرهادی، پزشکیان – هیچ‌کدام‌شان در استخدام ستاد وزارت نبوده‌اند. منافی، از بخش خصوصی آمد و به بیمارستان مهر بازگشت. مابقی از دانشگاه‌های علوم پزشکی آمدند و به همان‌جا بازگشتند. عجیب نیست. وزیر، همه جای دنیا شخصیتی است سیاسی و آمدورفت‌اش به وزارت، تابع همخوانی پیشینه و تفکرش با رییس‌جمهور وقت و برنامه‌های‌اش. همین است که هست. وزیر، چه وزیر بهداشت و چه وزیر تعاون، چه ایرانی و چه خارجی، از بیرون به وزارت می‌آید. چند سالی می‌ماند و از وزارت می‌رود. در ایران، اکثریت قریب به اتفاق معاونان وزرا نیز چنین‌اند. از بیرون به وزارت می‌آیند. درست به عکس اکثر کشورهای توسعه‌یافته که در آنها معاونان وزیر، کارمندان بلندپایه، خوشنام و پرسابقه ستاد همان وزارت‌خانه‌اند. در این رفتار، خوب یا بد، فرقی بین وزارت بهداشت و وزارت‌خانه‌های دیگر دولت ما نیست.

وجه افتراق وزارت ما و بقیه وزارت‌خانه‌ها، این است که بر خلاف سایر وزارت‌خانه‌ها، رده‌های مدیریتیِ از معاون وزیر به پایین هم، در استخدام ستاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیستند. امروز، ریاست بیست‌وچند اداره‌کل و سازمان و شرکت و مرکزِ کلیدی وزارت، بر عهده کسانی است که سه سال پیش در چنین روزهایی نه در ستاد وزارت، که در جاهای دیگری کار می‌کردند. سوء‌تفاهم نشود. صحبت از سه سال اخیر یا مَنِشی مختص دولت نهم یا بی‌اعتمادی وزیری معین به قابلیت‌ها و ظرفیت‌های کارمندان وزارت‌خانه‌ی محل خدمت‌اش نیست. چهار، هشت یا دوازده سال پیش هم قصه جز این نبود.

دو دهه است که مدیران میانی به بالای وزارت ما وارداتی‌اند. با تغییر وزیر به وزارت می‌آیند. با عوض شدن‌اش از وزارت‌خانه می‌روند. صدور کالایی به اسم دکتر جامع‌المعارف به آشفته‌بازار مدیریتی وزارت، استثنا نیست. قاعده است. در این بیست سال، هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی، منبع لایزال صادرات مدیر برای احراز سِمَت‌های محوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده‌اند. جامع‌المعارف مُشتی از خروار است. از یک خروار آدم‌هایی دائم‌الریاست و منتظرالمعاونت، که به اتکای عضویت‌شان در هیات علمی دانشگاه‌ها، از مدیریت این شرکت بخش عمومی به ریاست آن موسسه خصوصی و از هیات امنای این نهاد خیریه به مدیریت آن یکی مرکز وزارتی سبک‌بال پر می‌کشند. ماده 141 قانون اساسی، آزادراه پهناور چندشغلگی مادام‌العمر را به سخاوت‌مندی برایشان هموار کرده است.

این نبود آنچه واضعان قانون اساسی می‌خواستند. باور کنید. آن‌قدر پیر هستم که مشروح مذاکرات خبرگان اول را با جزییات‌اش به خاطر بیاورم. همه قبول داشتند که دو و چندشغلگی مدیر دولتی بد است. ناعادلانه است. ممنوع‌اش باید کرد. نماینده‌ای دل‌سوز حجت آورد که استثنا باید قایل شد. برای روز مبادا. شاید اقتصاددانی برجسته پیدا شد که صلاح است هم‌زمان با تصدی وزارت امور اقتصادی و دارایی، محفوظات‌اش را به دانشجو انتقال دهد. شاید فیزیک‌دانی یافتیم که احراز معاونت وزارت علوم نباید تحقیقات بنیادین‌اش را نیمه‌کاره گذارد. حرف از استثناهایی بود واقعاً استثنایی، برای گره‌گشایی از کلاف‌های سردرگم گرفتاری‌های ملّی. نه راه گشودن بر تکثیر نسلی از موجوداتی دوزیست که به آچار فرانسه یا بازیکن لژیونر وزارت بدل خواهند شد. بحثِ احترام به دانش بود و تداوم‌اش. نه پشتیبانی از مردمانی که قرص‌ومحکم و بی‌هراس از قانون، به صندلی‌های رفیع مدیریت خواهند چسبید و هر سه سال یک‌بار، محض خالی نبودن عریضه و صرفاً برای تکمیل پرسش‌نامه ارتقای هیات علمی، مقاله‌ای می‌نویسند یا می‌نویسانند. مقاله‌ای که در پنجاه سال آینده، جمعاً دو نفر در زنگبار خواهد خواندش و کلاً یک‌نفر در مالدیو استناد خواهد کردش. خواست خبرگان اول، کَلِمه‌الحق بود. یُرادُ بِهَاالباطِل از آب در آمد. از آب در آوردیمش.

×××

سطح و عمق توان کارشناسی و فنی ستاد وزارت ما، چنان که باید، خوب نیست. نباید هم باشد. نمی‌تواند باشد. جوانی بیست‌وشش‌هفت ساله به ستاد وزارت می‌آید. با موهایی پُرپشت و پَرکلاغی. با هزار امید و آرزو و جاه‌طلبی سالم. کتاب می‌خواند. انگلیسی یاد می‌گیرد. طرح تحقیقاتی می‌نویسد. ترجمه می‌کند. پانزده سال می‌گذرد. کچل شده. از خرمن موهای مشکی چیزی نمانده جز چند شوید خاکستری روی شقیقه‌های‌اش. بالاترین رده خدمتی‌اش، معاون مسلوب‌الاختیارِ فاقدِ حق‌امضایِ اداره صادرات و وارداتِ معاونت توسعه مدارج و ارتقای مدارک بوده. به مدت سه ماه. هشتصدوسی هزار تومان در ماه حقوق و مزایا می‌گیرد. ماهی چهارصدوده هزار تومان قسط وام مسکن می‌دهد. گاهی به سهمیه مرغ منجمد تعاونی ستاد وزارت می‌اندیشد. حوصله فکر کردن به علم و دانش ندارد. حال کار پژوهشی ندارد. پیرارسال، خواست در یک دوره ام‌پی‌اچ ناقابل ثبت نام کند. گفتند باید یک سال مرخصی تحصیلی بگیری. گفتند آن یک سال را باید با حقوق پایه سر کنی. با ماهی سیصد هزار تومان. از خیرش گذشت.

در این پانزده سال، انواع و اقسام جامع‌المعارف‌‌ها آمده‌اند و بر جوان بیست‌وهفت ساله سابق ریاست کرده‌اند. چپ و راست و میانه‌رو و غیرسیاسی. خامه روی کیک سفرهای آموزشی خارجی را خورده‌اند. جعبه خالی کیک را به جوان سابق بخشیده‌اند. پایگاه‌شان را در دانشگاه، البته، حفظ کرده‌اند. هر ­وقت هوس کرده‌اند، به خرج دانشگاه به فرصت مطالعاتی یا فلوشیپ رفته‌اند. دل‌شوره پول نداشته‌اند. ایستگاه مینی‌بوس سرویس اداره را بلد نیستند. اعتبارات و خاصه‌خرجی‌های خارج از شمول قانون محاسبات عمومی، جبران فداکاری و به وزارت آمدن‌شان را کرده. شبکه روابط حرفه‌ای‌ و اجتماعی‌شان هر روز گسترده و گسترده‌تر شده. شرکت‌هایی که به روزگار دوری از وزارت برشان حکم می‌رانند، بزرگ‌ و بزرگ‌تر شده. پاداش‌های چرب‌وچیل هیات مدیره، جور عقب‌افتادگی‌های دوران تکلیف را کشیده. تکلیف ضرورتاً چیز بدی نیست، اگر در رشته مگالوستولوفارتولوژیِ شبه‌بالینی عضو هیات علمی دانشگاه باشید.

×××

همه بازنده‌ایم. پیش از همه وزارت. وزارتی که مدیریت‌اش حافظه تاریخی ندارد. نمی‌تواند داشته باشد، وقتی مدیرش کارمند وزارت نیست. وقتی مدیر دو سال برای تفنن و تنوع به وزارت می‌آید. برای کسب شهرت داخلی. برای اخذ بورس تحصیلی خارجی. سه ماه بعد، دغدغه‌های وزارت را از یاد می‌برد. فوق‌اش. وزارتی که درها را به روی پیشرفت کارکنان ستادی‌اش بسته. وزارتی که منتظر است منجیانی از بیرون، بازیکنانی قرضی، بیایند و برای‌اش شق‌القمر کنند و گل طلایی بزنند. وزارتی که به استعداد کارکنان‌اش معتقد نیست. که انگیزه و اعتماد به نفس را در کارکنان‌اش کشته. که به مگالوستولوفارتولوژیِ شبه‌بالینی بیش از توانایی‌های کارشناسان‌اش اعتقاد دارد.

دیر نشده. جامع‌المعارف‌ها زیاد نیستند. هنوز. پلک به هم بزنید، زیاد خواهند شد. چندشغلگی و چنددرآمدی بودن جامع‌المعارف‌ها، کم‌وسوسه‌ای نیست. در چشم همقطاران دانشگاهیِ جامع‌المعارف‌ها. در عصر برنج چهار هزار تومانی. سایه‌ای بیش، از نیاکان نه چندان دور جامع‌المعارف‌ها در دانشگاه‌ها نمانده. از مرتضی ثمینی­ها. نجنبیم سایه‌شان هم از یادها خواهد رفت. مگالوستولوفارتولوژیِ شبه‌بالینی جای هنر و تجربه مدیریتی را خواهد گرفت. نسل اصیل پیشینیان ابتر خواهد ماند. سکه پسینیانِ ناخلف رونق خواهد گرفت. ته‌مانده سایه نیاکان‌مان رنگ خواهد باخت. نیاکانی که تا ساعت هشت شب در دانشگاه می‌ماندند. باورم نمی‌شود. باورم نمی‌شود در عرض فقط بیست سال کوتاه، نژاد نیاکان‌مان منقرض شود. باورم نمی‌شود که ساعت یک بعد از ظهر، نتوان استاد دانشگاه را در دانشگاه پیدا کرد. «چه کسي خواب مرا آشفته کرد؟ چه کسي اسباب بازي مرا گرفت؟ چرا بايد بزرگ شد و خود را چنين تنها يافت؟»^××

 

 

× عنوان این یادداشت را از نام فیلمی به کارگردانی سرگئی پاراجانوف [1990-1924]، هنرمند ارمنی، ربوده‌ام.

×× عنصر نامطلوب؛ رژی دبره [ترجمه مرتضی هدی]. نشر نو. 1367. تهران.

 

Health Technology Assessment: Iran and Abroad

 

11 خرداد 1387

 

وقایع‌نگاری ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت در ایران و در فرنگستان

اوّل قرار نبود بمیرند عاشقان

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

دولت‌ها از هیچ‌چیزی بیش از اطلاعات متنفر نیستند؛ چرا که در دست داشتن اطلاعات دقیق، فرآیند تصمیم‌سازی را بسیار دشوار و پیچیده می‌کند.

جان مینارد کِینِز، اقتصاددان بریتانیایی؛ 1937 [1]

سیاست‌ و ایده‌ها یکدیگر را بارور می‌کنند: در گفتمان سیاست‌گذاری اجتماعی، معصومیت یا تنزه‌طلبی روشنفکرانه جایی ندارد.

جولیان لِگرَند، جامعه‌شناس بریتانیایی؛ 1997 [2]

 

در سال 1991، آقای دکتر دیوید نِیتان، از بزرگ‌ترین متخصصان خون و سرطان اطفال در دانشگاه هاروارد و از سرشناس‌ترین مدافعان حقوق کودکان در جهان، به گردهمایی انجمن ملی ناشنوایان آمریکا دعوت شده بود. ارزیابی هزینه‌اثربخشی فن‌آوری بالنسبه تازه‌ای، به نام کاشت حلزون شنوایی، از بحث‌های پرحرارت آن روزها بود و گروهی از سیاست‌گزاران و اقتصاددانان مدعو، به مدد معادله‌ها و منحنی‌های پیچیده‌شان، استدلال می‌کردند که کاشت حلزون شنوایی تنها در کسری از کودکان ناشنوا توجیه اقتصادی دارد و بهتر است منابع بسیار محدود نظام سلامت را در جایی سرمایه‌گذاری کرد که بیشترین کارآیی را داشته باشد.

نوبت به سخن‌رانی دکتر نیتان رسید که احدالناسی در خیرخواهی او و احاطه علمی‌ چهل‌ساله‌اش بر درمان تالاسمی کودکان شک نداشت. نیتان گفت: «امیدهای بیماران و نه استفاده “معقول” از منابع ملی، هدف بنیادین منِ پزشک است و باید هم باشد. اگر این عقیده من، در خلاف جهت هواداران مهار هزینه‌ها و بهره‌وری منابع حرکت می‌کند، کاری‌اش نمی‌توانم کنم. من، تا وقتی که دلایل علمی کافی برای ارائه خدمتی احتمالاً مفید – هر چند گران – به یک کودک بیمار دارم، اخلاقاً موظف‌ام نیازهای آن کودک را بر هر دغدغه دیگری مقدم بدانم [3].»

یک سال بعد و هزار فرسنگ آن طرف‌تر، آلن ویلیامزِ انگلیسیِ اقتصاددان یادداشت کوتاهی در نشریه اخلاق پزشکی نوشت که انگار پاسخی بود به نیتان و همه کسانی که مثل او فکر می‌کنند: «بسیاری از متخصصان علوم بالینی، ورود محاسبات اقتصادی را به حوزه‌ی تصمیم‌های بالینی، غیراخلاقی و مغایر با روح طب می‌دانند. اشتباه می‌کنند. جوهر اخلاق، دلواپسی عواقب چندوچون کُنش‌های ما بر زندگی و حال و روز دیگران است. پزشک، در برابر یک بیمار یا صد بیمار و همه بیماران جامعه‌اش به یکسان مسوول است و رفتاری نسنجیده و اصطلاحاً غیراقتصادی با یک بیمار، شاید صد بیمار دیگر را از دسترسی به خدمات و کالاهایی بالقوه اثربخش محروم کند. [4]»

دفتر این جدل فلسفی ازلی و ابدی هرگز به پایان نخواهد آمد، این مباحثه – حتی در وقت اضافی و با ضربه‌های پنالتی – برنده‌ نهایی نخواهد داشت و حکایت چگونگی حفظ توازن میان امیدهای بیماران و به کارگیری هزینه‌اثربخشِ منابع کمیاب برای شفای دردمندان، تا قیام قیامت، همچنان باقی خواهد بود.

×××

نسخه ایرانی این حکایت، هم روایتی است شخصی از شش‌هفت سال زندگی حرفه‌ای من و هم کاریکاتوری رنگ‌باخته از آنچه که در چهل سال اخیر، بر ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت و تحلیل‌ اقتصادی مداخلات بهداشتی و درمانی در جهان رفته است. فصل وطنی داستان، برای من، سه‌شنبه‌روزی در تابستان سال 1382 خورشیدی و در باغ دلگشای سازمان تامین اجتماعی در محله الهیه تهران آغاز می‌شود. معاون درمان سازمان، جمع کثیری از بلندپایگان و نیز کارشناسان نظام سلامت ایران را به صرف صبحانه دعوت کرده بود و ساعت هفت صبح نشده، ما مسوولانِ کاستن از عوامل تهدیدکننده‌ی سلامتِ مملکت، مشغول خوردن کله‌پاچه و نیمروی شناور در کره بودیم. حدود ساعت هشت‌ونیم، این چاشت سبک به آخر رسید و پس از رد و بدل شدن تعارفات مرسوم، نوبت حرف زدن من شد.

تازه از کشور کانادا و سر کلاس درس‌های چهار واحدی ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت و اندازه‌گیری کیفیت زندگی برگشته بودم و چهار ماهی بود که داشتم پروژه‌ای را راجع به همین چیزها برای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌دادم و هنوز حتی یک صفحه قرارداد خشک‌وخالی با وزارت نداشتم. با کندذهنی همیشگی‌ام، که مخلوط مغز و پاچه و بناگوش و زبان کندترش هم کرده بود، سعی کردم مقدمتاً برای جمع توضیح دهم که تحلیل هزینه‌اثربخشی و ارزیابی فن‌آوری سلامت، به عکس ظاهر غلط‌اندازشان، شاه‌کلید مشکل‌گشا یا حب‌الشفا نیستند که یک‌تنه تمام معضلات هزارساله ما را حل کنند و این ابزارها، در متن خیلی وسیع‌تری از سیاست‌گزاری‌های اجتماعی، صرفاً به گوشه‌ای از تصمیم‌های مربوط به تخصیص منابع می‌توانند یاری رسانند و تازه، هر راه‌حلی که از دل تحلیل‌ اقتصادی بیرون بیاید، هزارویک تعارض اخلاقی و اجتماعی در پی خواهد آورد.

سکوت مرگ‌باری بر جلسه حاکم شد. آمدم ادامه بدهم که یکی از مقامات خیلی ارشد وزارت، با تغیر حرف‌ام را برید و چیزی گفت به این مضمون که این قلنبه‌گویی‌ها به کار وزارت نمی‌آید، که چهار ماه است نظام سلامت ایران، شورای‌عالی بیمه درمانی همگانی و چهار سازمان بیمه‌گر اصلی کشور یک‌لنگ‌پا منتظراند تا من تکلیف چارچوب هزینه‌اثربخشی مداخلات بهداشتی و درمانی کشور را یک‌بار و برای همیشه روشن کنم، که باید فهرست اولویت‌بندی‌شده داروها و مداخلات بالینی سازمان‌های بیمه را تا آن موقع تدوین می‌کردم، که چرا هنوز این کار را تمام نکرده‌ام و اگر از پس این کار بر نمی‌آیم، هر چه زودتر پروژه را به آدمی بسپارم که عرضه‌اش را دارد. ظاهراً مقام ارشد سابق‌الذکر، کاربرد ارزیابی اقتصادی را در سیاست‌گزاری سلامت، موجودی از قبیل کارخانه تمام‌اتوماتیک سوسیس‌سازی می‌پنداشت که از یک طرف‌، گاو توی‌اش بیندازند و از آن‌ طرف‌اش، بدون دخالت دست، کوکتل دودی یا آلمانی بسته‌بندی‌شده‌ی بهداشتی بیرون بیاید.

داوطلب احداث کارخانه‌ی سوسیس‌سازی فی‌المجلس پیدا شد و ادعا کرد که سامانه‌های ارزیابی اقتصادی دارو را در یکصدوبیست کشور جهان مطالعه کرده و آماده است تا به‌طرفه‌العینی حاصل پژوهش‌اش را برای وزارت به منصه ظهور و مرحله اجرا در آورد. جمع، از این پیشنهاد درخشان استقبال شایانی کرد. شاید بد نباشد که اشاره کنم در آن تابستان داغ، در کل کره زمین فقط در یازده کشور پولدار عضو سازمان همکاری‌های اقتصادی [OECD] ارزیابی اقتصادی داروها انجام می‌شد و از این یازده تا، فقط در پنج‌تای‌شان ارزیابی اقتصادی، پیش‌شرط ورود دارو به فهرست شمول سازمان‌های بیمه‌گر بود [5]. اینکه همکار کارشناس ما چگونه توانسته بود علایم فعالیت ارزیابی اقتصادی را در باقی یکصدونه مملکتی که روح‌شان هم از چنین پدیده‌ای خبر نداشت، کشف کند رازی است که تا به امروز برای من سر به مُهر مانده است.

تب تحلیل اقتصادی و عشق ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت از همان حول وحوش بالا گرفت و به گواهی قرائن، هنوز هم پایین نیامده است. تا جایی که من خبر دارم، به غیر از دو جریان بی‌هیاهو و متین و سوسیس‌ستیزِ مرکز توسعه آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی – به رهبری آقای دکتر شهرام یزدانی، که حکم السّابقونِ سیاست‌گزاری مبتنی بر شواهد را در ایران دارد – و گروه اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، با مدیریت گروهی جوانِ دانشمند تازه‌ از فرنگ برگشته مثل آقای دکتر آرش رشیدیان، بقیه فعالان این حوزه، از جمله خود من، در این پنج‌ سال کارگاه‌های کوچک اما پرسروصدای سوسیس‌سازی و تحلیل و ارزیابی در جاهای مختلف به راه انداخته‌اند و همچنان به کارهایی از جنس بررسی آن «یکصدوبیست» کشور مشغول‌اند.

عظیم‌ترین دستاورد این‌ کوشش‌های حدوداً پنج ساله، نه تولید گزارش‌های آبرومند قابل چاپ در نشریه‌های خارجی یا روشن کردن تکلیف منابع نظام سلامت ایران، که پیدایش لقب من‌درآوردیِ اِچ‌تی‌اِی‌مَن [HTA-man] است که اعزام‌شدگان به دوره‌های آموزشی درجه سه‌ی ده‌روزه‌ی آشنایی با مقدمات تحلیل اقتصادی،‌ به خود اعطا می‌کنند. هم‌قافیه بودن این لقب با سوپرمَن یا اسپایدرمَن، قاعدتاً، این احساس را باید در رییس مافوقِ نابغه اعزامی ایجاد کند که اِچ‌تی‌اِی‌مَن شخصیتی است همه‌فن‌حریف و آراسته به جمیع علوم آشکار و فنون پنهان که قادر است بر سیاق اسکندر کبیر [6]، گره‌های ناگشوده و کلاف‌های سردرگم را به یک ضربت شمشیر ارزیابی فن‌آوری از هم بشکافد. اوضاع فعلی چندان دور از انتظار نیست: ماجرایی که سرآغازش کله‌پاچه و سوسیس باشد، باید هم به اسکندر کبیر و اسپایدرمَن ختم شود.

×××

فصل خارجی داستان را از خیلی جاها می‌شود آغاز کرد ولی من دوست دارم قصه را از ماه آوریل سال 1999 تعریف کنم که موسسه ملی تعالی بالینی انگلستان [NICE] در آن به دنیا آمد. بریتانیایی‌ها، با آن وسواس و کمال‌گراییِ گاه بیمارگون‌شان، نهاد ملی ارزیابی فن‌آوری سلامت‌شان را خیلی دیرتر از سایر کشورهای توسعه‌یافته به راه انداخته بودند، با این امید و انتظار که دست نگه داشتن و به کمال رساندن ابزارهای ارزیابی، راه را بر مقاومت‌های آتی صنعت و مخالفت‌های احتمالی صنف پزشکی خواهد بست. نخستین فن‌آوری که موسسه ملی تعالی بالینی در دستور کار بررسی‌های‌اش قرار داد، اسپری استنشاقی زانامیویر با نام تجاری رِلنزا [relenza^®] بود که در پیشگیری و درمان آنفلوانزا کاربرد داشت و ساخت شرکت انگلیسی گلاکسوولکام بود [7].

گزارش ارزیابی زانامیویر در ماه اکتبر 1999 تقدیم فرانک دابسون، وزیر بهداشت انگلستان شد. دابسون گزارش را خواند و در هشتم اکتبر، اعلام کرد که ارزیابی‌ نشان می‌دهد زانامیویر نه در پیشگیری و نه در درمان آنفلوانزا هزینه‌اثربخش نیست و به پزشکان شاغل در سازمان طب ملی انگلستان [NHS] توصیه کرد که این دارو را برای بیماران‌شان نسخه نکنند. چند ساعت بعد و در همان روز، آقای دکتر جان چیشام، رییس کمیته پزشکان عمومی سازمان نظام پزشکی بریتانیا، پا را از این فراتر گذاشت و گفت که توصیه کافی نیست و زانامیویر اساساً باید از پوشش سازمان طب ملی انگلستان خارج شود [8].

غول‌های آکادمیک ارزیابی اقتصادی، مارک اسکالفر، مایک دراموند و خدابیامزر برنی اُبرین، که اسم‌شان لرزه بر اندام صنایع دارویی چندملیتی می‌اندازد، از روش‌شناسی ارزیابی پشتیبانی و اظهار شادمانی کردند که سازمان ملی تعالی بالینی نشان داد هم دندان دارد و هم می‌تواند صنایع دارویی بومی را گاز بگیرد [9]. سِر ریچارد سایکس، مدیرعامل گلاکسوولکام که تنها در سال 2006 چهل‌وسه میلیارد دلار در خاک بریتانیا پول در آورد و مالیات‌اش را داد، از سیر وقایع اظهار تاسف کرد و گفت اگر وضع به همین منوال بماند، گلاکسوولکام بساط‌اش را از خاک انگلستان بر خواهد چید و به فرانسه یا اسپانیا خواهد رفت که احترام بیشتری برای کارآفرینی و پژوهش قایل‌اند [8]. یک‌‌سال‌ونیم بعد و در ماه مارس سال 2001، سازمان ملی تعالی بالینی کوتاه آمد، در ارزیابی قبلی خودش تجدید نظر و اعلام کرد که شواهد جدید اثبات کرده‌اند زانامیویر برای مصرف در برخی از گروه‌های جمعیتی، مانند سال‌خوردگان، هزینه‌اثربخش است و باید تحت پوشش سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان باشد [10].

خلاصه این‌که، اوّل قرار نبود بمیرند عاشقان، بعداً قرار شد بمیرند عاشقان. اولین محصول کارخانه فوق‌پیشرفته سوسیس‌سازی انگلیسی‌ها بی‌مشتری ماند و بریتانیایی‌ها کم‌کم همان چیزی را یاد گرفتند که استرالیایی‌های پیشتاز در ارزیابی‌های اقتصادی، پیشتر آموخته بودند: در سیاست‌گزاری اجتماعی، تسلط بر روش‌شناسی همیشه شرط کافی برای به کرسی نشاندن حرف حساب نیست، سیاست‌گزار لزوماً عاشق و دلباخته توصیه‌های عددی و کمّی مبتنی بر شواهد نیست و منافع سیاست‌گزار ضرورتاً با تخصیص بهینه منابع هم‌سو نیست [11و12]. در استرالیا، اجرای ارزیابی اقتصادی روی آن داروها و تجهیزات پزشکی که منابع بخش عمومی پول‌شان را می‌دهد، از سال 1988 اجباری شد. در سال 1996 کاشف به عمل آمد نصف‌بیشتر اقلامی که از سال 1988 به فهرست شمول بیمه‌ی دولتی مدیکر راه یافته‌اند، نه به خاطر سر بلند بیرون آمدن از بوته آزمون ارزیابی اقتصادی، بلکه با فشارهای اجتماعی و لابی‌های سیاسی به بودجه دولت تحمیل شده‌اند [13].

×××

در سیاست‌گزاری اجتماعی، دو راه بیشتر پیش رو نیست. می‌توان در کنج کتاب‌خانه‌های خلوت دانشگاهی نشست و با دست‌هایی پاک ولی خالی، گزارش‌هایی نوشت «علمی»، که هیچ‌کس اعتنایی‌ نخواهدشان کرد و سوسیس‌هایی ساخت «بهداشتی» که هیچ‌کس نخواهدشان خورد. می‌شود تنزه‌طلبی عالمانه پیشه کرد که «مراد ما نصیحت بود و گفتیم / حوالت با خدا کردیم و رفتیم». راه دیگر، راه بهره‌جویی از ارزیابی‌های خوب و روش‌مند است به مثابه وزنه‌ای برای سنگین‌تر کردن کفه خردورزی در ترازوی‌ چانه‌زنی و حتی باج دادن به ذی‌نفعان سیاست‌گزاری در سلامت، بلکه حداقلی از عقلانیت به حوزه بهره‌گیری از فن‌آوری‌های نوین سلامت راه یابد. در این راه، دست‌های‌مان پر اما کمی تا قسمتی آلوده خواهند شد و شاید ناچار شویم، به رغم همه اکراه‌مان، با محققان «یکصدوبیست کشوری» هم راه بیاییم و همکار پروژه شویم و شاید ناگزیر، سوسیس ساخت کارخانه‌مان را با چاشنی‌هایی خوشمزه ولی غیربهداشتی به خورد مشتریان دهیم.

قبول دارم که پذیرفتن این حقیقت دشوار است که سیاست‌گزاری، به غیر از عدد و رقم و دانش و استدلال، گهگدار نیازمند هنر بده‌بستان و کوتاه آمدن و خود را به کوچه علی چپ زدن است. لابد با علم به همین سختی است که بیسمارک در جایی – و باید اعتراف کنم یادم نمی‌آید کجا – گفته «کسانی که قانون خوب یا سوسیس لذیذ دوست دارند، بهتر است شاهد عملیات درست شدن هیچ‌کدام‌شان نباشند». نمی‌دانم دیگر در باب عملگرایی در گفتمان سیاستگزاری اجتماعی چه گفته‌اند؛ گالیله‌ی برتولت برشت که با غصه گفت: «دست‌های آلوده بهتر از دست‌های خالی است [14]».

 

منابع:

1- Skidelsky R. “John Maynard Keynes: a biography. Vol. 2: the economist as saviour, 1920-1937″. 1992. Macmillan: London; cited in Solesbury W. “Evidence based policy: whence it came and where it’s going”. ESRC UK Centre for Evidence Based Policy and Practice: Working Paper 1. 2001.

2- Le Grand J. “Knights, knaves or pawns? Human behaviour and social policy”. Journal of Social Policy. 1997. 26; 2: 149-169.

3- Nathan DG. “Genes, blood, and courage”. Cambridge: Harvard University Press. 1995; cited in Lehoux P and Blume S. “Technology assessment and the sociopolitics of health technologies”. Journal of Health Politics, Policy and Law. 2000; 25, 6: 1083-1120.

4- Williams A (1992). “Cost-effectiveness analysis: is it ethical?” Journal of Medical Ethics. 1992; 18: 11-12.

5- Dickson M, Hurst J and Jacobzone S. “Survey of pharmacoeconomic assessment activity in eleven countries“. 2003. OECD Health Working Papers No. 4.

6- در افسانه‌ها آمده که گوردیوس، پادشاه فریجیه در آسیای صغیر، طنابی را گره کور زد و گفت هر کس بتواند این گره را بگشاید، آسیا را فتح خواهد کرد. اسکندر، با شمشیر گره را به دو نیم کرد.

7- Walley T, Haycox A, and Boland A. “Pharmacoeconomics”. Edinburgh;New York:Churchill Livingstone,2004.

8- http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/468526.stm

9- Sculpher M, Drummond M, and O’brien B. “Effectiveness, efficiency, and NICE”. 2001. BMJ. 322; 21: 943-944.

10- http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/1209173.stm

11- Goddard M, Hauck K, Preker A, and Smith PC. “Priority setting in health-a political economy perspective”. Health Economics, Policy and Law. 2006. 1: 79-90.

12- Oberlander J. “The politics of health reform: why do bad things happen to good plans?” Health Affairs. 2003. Suppl Web Exclusives: W3-391-404.

13- Hailey D. “Australian experience in the use of economic evaluation to inform policy on medical technologies”. Centre for Health Program Evaluation. 1996.

14- برتولت برشت. «زندگی گالیله» ترجمه‌ي عبدالرحیم احمدی، تهران، انتشارات نیلوفر، 1385.

Nose Job in Iran; Again

7 خرداد 1387

 

شِرِک، رضا رشیدپور، دماغ و مثلث شیشه‌ای

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

در آغاز قرن بیستم میلادی، اوضاع دارو و غذا در ایالات متحد آمریکا بدجوری قمر در عقرب بود. در طول دو دهه، شیمی‌دانی به اسم دکتر هاروی وایلی، که کار آکادمیک آسوده‌اش را در دانشگاه پرآوازه‌ی پوردو ول کرده و به وزارت کشاورزی آمده بود، مدارک و اسناد خدشه‌ناپذیری دالّ بر فضاحت و ناسالم بودن وضع صنایع غذایی و دارویی آمریکا گرد آورده بود. بیست سال آزگار کوشیده بود به کمک هر کس که فکرش را بکنید – از انجمن تازه‌تاسیس بانوان روشنفکر تا سازمان ذی‌نفوذ نظام پزشکی آمریکا – جلوی ادامه کج‌روی و آسیب به سلامت شهروندان را بگیرد. ده‌ها بار گزارش‌ها، تحلیل‌ها و درخواست‌های‌ دکتر وایلی در دولت، کنگره و سنا به در بسته و گوش ناشنوا خورد. حول‌وحوش سال 1904 میلادی، دکتر وایلی که همکاران به لقب جنگ‌جوی خستگی‌ناپذیر سرافرازش کرده‌ بودند، خسته شده بود و داشت به این نتیجه می‌رسید که زندگی حرفه‌ای‌اش بر باد فنا رفته و از هیچ‌کس، مطلقاً هیچ کس، برای بهبود حال‌وروز سلامت شهروندان کاری ساخته نیست.

دست‌کم دو نفر از اهل قلم و رسانه بودند که این طور فکر نمی‌کردند. آقای آپتون سینکلر، که مهاجری از اهالی لیتوانی بود، یافته‌های و مشاهده‌های خودش را از کثافت‌کاری‌های صنعت کشتارگاهی و کارگاه‌های فرآوری مواد غذایی آمریکا در کتابی داستانی به نام «جنگل» به رشته تحریر کشید. سه ماه نشده، جنگل حدنصاب فروش‌ کتاب را در حدفاصل دو اقیانوس‌ اطلس و آرام در هم شکست. اوضاع صنعت دارو هم از کالبدشکافی بی‌نصیب نماند. روزنامه‌نگاری به اسم ساموئل هاپکینز آدامز مجموعه مقاله‌های «کلاه‌برداری بزرگ آمریکایی» را در مجله معروف کولییر نوشت و پته تقلب‌ها و دغل‌کاری‌های سازندگان و فروشندگان داروهای بی‌اثر و خطرناکی را که با مجوز رسمی تولید و عرضه می‌شدند، ‌روی آب ریخت. آشوبی در افکار عمومی آمریکا به پا شد. دکتر وایلی از افسردگی در آمد، فضا را مساعد یافت و پیش‌نویس نخستین قانون نظارت بر غذا و دارو را به دست روسای‌اش داد. اعضای کنگره و سنا، زیر فشار افکار عمومی، به روابط دیرینه و جان‌جانی خود با صاحبان صنایع بزرگ پشت پا زدند و قانون نظارت بر غذا و دارو را، که الان خیلی‌ها صاف‌وساده و کوتاه به آن قانون وایلی می‌گویند، تصویب کردند. در سی‌ام ماه ژوئن سال 1906 میلادی، تئودور روزولت، رییس جمهور وقت آمریکا قانون را توشیح کرد. امروز در درس تاریخ معاصر ایالات متحد، به دانش‌آموزان دبیرستانی آمریکا یاد می‌دهند که دکتر وایلی، آپتون سینکلر و ساموئل آدامز قهرمانان ملی کشورشان هستند.

 درست یکصد سال بعد، مایکل مور، مستند‌ساز و فتوژورنالیست برنده جایزه اسکار، پیه دردسرها و تهمت‌ها را به تن‌اش مالید، دوربین‌اش را روی دوش‌اش گذاشت و فیلم سیکو را ساخت تا مانند پیشینیان افتخارآفرین‌اش به یاری شهروندانی بیاید که سازمان‌های بیمه‌گر و پزشکان پول‌پرست آمریکایی ابتدایی‌ترین حقوق سلامت‌شان را زیر پا له می‌کنند. اگر در دوسه سال آینده تغییری مثبت در کردوکار نظام سلامت آمریکا اتفاق بیفتد، سهم مایکل مور از دانشمندان دانشگاه‌های هاروارد و جانزهاپکینز، که ضعف‌ها و کاستی‌های بهداشت و درمان کشورشان را با دقت و وسواس بسیار تحلیل کرده‌اند، کمتر نخواهد بود؛ چه بسا بی‌حضور رسانه‌های همگانی در صحنه، موشکافی‌های دقیق علمی همچنان در کنج کتاب‌خانه‌ها می‌ماند و خاک می‌خورد. این رسانه، رسانه مسوول، است که می‌تواند غامض‌ترین یافته علمی را به مطالبه‌ای عمومی و دستورکاری همگانی بدل کند.

×××

شنبه شب، چهارم خردادماه 1387، موضوع برنامه مثلث شیشه‌ای بحث داغ جراحی زیبایی بینی بود و از بد حادثه بنده‌ی حقیر میهمان تلفنی برنامه بودم. تا جایی که من خبر دارم، ظاهراً اول‌اش قرار بود مثلث شیشه‌ای این داستان را حلاجی کند که بالاخره از بین سه گروه جراحان متخصص زیبایی، گوش‌، گلو و بینی و متخصصان جراحی فک‌وصورت کدامیک صلاحیت و حق جراحی زیبایی دماغ من و شما ساکنان ایران‌زمین را دارد. ولی متاسفانه آخرش، مثل خیلی از جاهایی که سروکله من پیدا می‌شود، بحث سر از یک جای دیگری در آورد و از قضا این یک جای دیگر، همان‌جایی بود که برای من خیلی مهم‌تر است از کوچک و بزرگ کردن ابزاری که معتقدم وظیفه‌اش یاری رساندن به دم و بازدم طبیعی است و نه در آوردن چشم دخترِ خاله‌فخری، که هفته پیش رفته و گونه کاشته.

یکی از دو محور اصلی بحث، به گمان من، این بود که رسانه‌ها تا به کجا حق یا وظیفه شکافتن مسایل مرتبط با پزشکی و سلامت مردم را دارند. میهمان برنامه، که خود پزشکی عالی‌مقام و محترم است، تاکید می‌کرد که اگر تخلفی از صاحبان حرف پزشکی سر بزند، نباید پای موضوع را به رسانه‌ها کشید و این نهادهای قضایی و انتظامی ناظر بر حرفه طب هستند که باید بی‌سروصدا و بدون حضور رسانه‌ها قضیه را داوری کنند. مجری برنامه، آقای رضا رشیدپور، طبعاً و به عکس، پا می‌فشرد که رسالت ذاتی رسانه‌ها درست همین است که تخلف‌ها و کژکاری‌هایی از این دست را در معرض دید افکار عمومی بگذارند. استدلال میهمان برنامه چنین بود که علنی کردن تخلف‌های بسیار کم‌شمار گروه پزشکی، حاصلی جز بی‌اعتمادی شهروندان به پزشکان نخواهد داشت و این خطر هست که با کمرنگ شدن این علقه‌ی اعتماد، بیماران از مراجعه به پزشک و جست‌وجوی درمان بهراسند و دردها و بیماری‌های‌شان را پیش خودشان نگه دارند و شاید، از سر این بی‌اعتمادی، هر روز بیماری‌شان سخت‌تر و پیچیده‌تر شود.

در مقام پاسخ باید گفت که کم‌اعتمادی به پزشکان یا ترس از عملیات درمانی، تنها یکی از ده‌ها عامل تاثیرگذار بر رفتار جست‌وجوی درمان است و تاثیرگذارترین آنها نیست. موانع مالی، فیزیکی و جغرافیایی دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی هم بر رفتار جست‌وجوی درمان تاثیری عمیق و جدی دارند اما سطح سواد سلامت مردم و میزان آگاهی آنان از حقوق شهروندانی‌شان است که تعیین‌کننده اصل‌کاری مراجعه بیشتر یا کمتر به پزشک و بیمارستان است. در کشور انگلستان، که همه مردم به یکسان تحت پوشش خدمات بهداشتی و درمانی‌ رایگان‌اند، کم‌سوادان شش برابر کمتر از تحصیل‌کردگان، از جراح تقاضای جراحی تعویض مفصل سر ران یا زانو می‌کنند.

این سر جای خود، ولی آیا رسانه‌ای کردن تخلف یک پزشک خلاف‌کار، که قطعاً استثنایی است بر رفتار عالمانه و بشردوستانه‌ی ده‌هاهزار طبیب درست‌کار، تخریب وجاهت صنف در انظار اهالی ایران است؟ جواب من این است اگر نشریه‌ای زرد، که به هر موجب و دلیلی کینه‌ای از صنف پزشکی به دل دارد و مثلاً هوادار زالودرمانی تجربی است، مردم را تحریک کند که شخص معینی به اسم دکتر کاوس باسمنجی دواساز، در زیرزمین خانه‌اش بساط سقط جنین راه انداخته و ایهاالناس، حواس‌تان باشد، دکتر جماعت همه از این قماش‌اند، باید جلوی این تعمیم ناجوانمردانه و تخریب چهره آدمیانی اغلب شرافت‌مند را گرفت؛ هر چند این باسمنجی بدذات واقعاً مرتکب آن کار زشت شده باشد. پرونده این باسمنجی را باید به قوه قضاییه و نظام پزشکی سپرد تا حسابی از خجالت‌اش در بیایند.

البته فرق است بین ردیابی فرد نگون‌بختی که آگاهانه یا ناآگاهانه قانون را زیر پا گذاشته و حالا گرفتار قوه قضاییه شده، با علت‌یابی خطاهایی که هر روز خدا تکرار می‌شوند و شاید در بروزشان هیچ قانونی هم زیر پا گذاشته نشده باشد. طلاق، فصل مشبعی از قانون مدنی کشور ما را به خود اختصاص داده و تک‌تک طلاق‌هایی که در ایران رخ می‌دهند، با رعایت جزء‌ به‌ جزء ضوابط قانونی اجرا می‌شوند. اما اگر به ما خبر بدهند که از هر صد صیغه عقد دائمی که پارسال در چنین روزی جاری شده، عمر سی‌تای‌اش به جشن نخستین سالگرد ازدواج نرسیده و در سیصدوشصت‌وپنج روز گذشته به جدایی انجامیده، هیچ‌کدام‌مان نخواهیم گفت به ما چه، قانون که زیر پا گذاشته نشده. طلاق یا هر پدیده‌ی ناخوشایند دیگری، از حد معینی که گذشت، قانونی باشد یا غیرقانونی، به چشم آسیب و عارضه نگاه‌اش خواهیم کرد و در سیر بروز آن سراغ چیزی را خواهیم گرفت که علما سبب‌شناسی خطای سیستمی نامیده‌اندش.

بعید می‌دانم آدم سلیم‌العقلی پیدا بشود که ادعا کند نظام سلامت ما از هر عیب و نقصی بری است و همه اجزا و بخش‌های آن صاف و مستقیم به راه رستگاری می‌روند. خطاهای مکرر و عارضه‌های مزمن در سامانه بهداشت و درمان ایران بسیارند و اگر بر خطایی یا عارضه‌ای انگشت بگذاریم که پزشکی یا داروسازی یا مامایی یا پرستاری در آن نقش داشته، با این هدف که ریشه‌ی سیستمی – و نه فرد مرتکب – را بیابیم، خدمتی شایسته به اهالی این دیار، از جمله صاحبان حرف پزشکی، کرده‌ایم.

×××

رسانه‌ها برجسته‌ترین نمود و گاهی پرسروصداترین نمود نهادهای مدنی جامعه‌اند و به خاطر همین صدای بلندشان، بعضی وقت‌ها کارهایی ازشان ساخته است که از دولت، با آن لحن آرام و متین‌اش بر نمی‌آید. علاوه بر این، دولت – به معنای قوای سه‌گانه – حتی در جاهایی که سال‌هاست برای کوچک و چابک‌ کردن‌اش تلاش می‌کنند، موجودی است جسیم و کندرو که یک سر دارد و هزار سودا و شاید خیلی از کارها را نتواند با سرعت و کارآمدی من و شما شهروندان دلسوز به انجام برساند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی خودمان، اگر همه کارکنان‌اش – از وزیر تا دربان دم در ساختمان وزارتی –  از امروز تا پایان عمر کابینه فعلی، روزی بیست‌وپنج ساعت کارکنند شاید بتوانند فقط یک قلم، برنامه عظیم پزشک خانواده و بیمه روستاییان را به سامان آورند و در این میان و با این سر شلوغ، از خیلی کارهای واجب دیگر باز بمانند. این کارهای بر زمین مانده‌‌ی از روزگار قدیم‌اند که رسانه‌ها باید با یاری جستن از صاحب‌نظران دولتی و غیردولتی موشکافی‌شان کنند و برای مردم توضیح‌شان دهند.

همه آدم‌ها این‌طور خیال نمی‌کنند. پس از پایان برنامه شنبه شب مثلث شیشه‌ای، یکی از دوستان فرهیخته به من تلفن زد و گفت حرف‌هایت درست بود ولی جای گفتن‌اش آنجا نبود. پرسیدم چرا. جواب داد چون مردم این چیز‌ها را نمی‌فهمند. از شدت تعجب داشتم سکته می‌کردم. گفتم پنج اشکال اساسی در حرف‌ات هست. اول اینکه مردم، خود ما و همسایه‌های‌مان هستیم و من و تو و داداش‌ام‌اینا چیزی غیر از مردم نیستیم. دوم اینکه چه کسی این حق را به ما داده که چون شش جلد بیشتر از همسایه‌مان کتاب خوانده‌ایم، دیگران را عوام کالانعام فرض کنیم. سوم اینکه چطور وقتی مردم از جیب‌شان پول جراحی دماغ می‌دهند، اسم‌شان خریدار آگاه مختار است ولی وقتی می‌خواهند پرسش‌گری کنند، عارضه نافهمی و کندذهنی دامن‌گیر‌شان می‌شود. چهارم اینکه اگر همسایه من چیزی را کمتر از من می‌داند، مقصر من‌ام که حق همسایگی را به جا نیاورده‌ام و دانسته‌های خودم را به او یاد نداده‌ام. پنجم اینکه نگاه تو مال دوران ارباب و رعیت است، نه دهه اول هزاره سوم.

شهروند معاصر، رای‌دهنده‌یِ هوراکشِ منفعلی نیست – و نباید باشد – که صرفاً هر چهار سال یک‌بار برگه‌ای به درون صندوقی بیندازد. شهروند معاصر، واحد تشکیل‌دهنده سرمایه اجتماعی ماست و نه فقط حق بلکه وظیفه‌اش این است که از مقولات مهم دنیای اطراف خودش هر چه بیشتر بداند. و این بیشتر دانستن به معنای بلفضولی و در پوستین دیگران افتادن نیست و چه مقوله‌ای بالاتر و والاتر از دل‌وروده نظام سلامت، که در سپهر سیاست‌گذاری اجتماعی نظیری برای آن نمی‌توان یافت. اگر این دل‌وروده به نفخ مزمن یا سرطان مبتلای‌اند، اوج ساده‌اندیشی است که تصور کنیم درد را می‌شود پشت درهای بسته و در جلسه‌های «کارشناسی» حل و فصل کرد که اگر پشت در بسته چیزی حل شدنی بود، امروز مساله‌ای برای حل شدن بر جا نمانده بود. کالبدشکافی قصه پرغصه جراحی دماغ، از اعتبار صنف پزشکی پیش روی شهروندان نخواهد کاست؛ یادشان خواهد داد تا سره و ناسره، اصل و بدل را از هم باز شناسند.

×××

دیگر محور بحث مثلث شیشه‌ای، بالطبع، خود عضو شریف دماغ و زیباسازی آن بود. این که کدام متخصصی مجاز به جراحی زبیایی بینی است، از علایق من نیست. روانکاوی میل جمعی و تب ناگهانی خوشگل‌سازی به زور تیغ را هم به اهل‌اش می‌سپارم. دغدغه من سرمایه هنگفتی است که هر سال در بازار مکاره عملیات جراحی زیبایی بینی به گردش می‌افتد و از جیب متقاضیان خوشگل شدن به گاوصندوق پزشکان جراح سرازیر می‌شود. پیش‌فرض‌ام هم این است که در طول هیچ‌یک از این جراحی‌ها کوچکترین تخلف پزشکی رخ نمی‌دهد و رضایت آگاهانه واقعی از متقاضی جراحی گرفته می‌شود.

بازار، به مفهوم اقتصادی آن، فی‌نفسه چیز بدی نیست و راست‌اش را بخواهید خود من از هواداران پروپاقرص بازارهای رقابتی بی‌نقص هستم و باور دارم که نظام بازار رقابتی بیش از هر سازوکار اقتصادی دیگری، به سلائق و انتخاب‌های فردی آدم‌ها احترام می‌گذارد و در آن، قیمت کالاها و خدمات، بازتابی است از کیفیت و هزینه‌ی اجزای به کار رفته در جنس، علاقه خریدار آگاه به خرید و اشتیاق فروشنده به تولید و اگر این چرخ روان بچرخد، سطح تولید ملی را بالا و بالاتر خواهد برد و به ارتقای رفاه عمومی یاری خواهد رساند. همه کسانی که در زنجیره‌ی تولید تا مصرف نقشی داشته‌اند، به نسبت نقش‌شان و حجم سرمایه‌گذاری‌شان، از این داد و ستد منتفع خواهند شد: شما یک دستگاه اتومبیل می‌خرید؛ سازنده تایر، موتور، روکش صندلی، شمع، برف‌پاک‌کن، باتری، پخش صوت و صدها نفر دیگر از این بده‌بستان ساده سود می‌برند.

در نگاهی گذرا، چنین به نظر خواهد آمد که در بازار جراحی زیبایی دماغ، شروط حصول بازار رقابتی بی‌نقص حاضر و ناظراند: خریدار زیر جبر و فشار به دنبال خرید خدمت نیامده و با رضا و رغبت برای چیزی که می‌خواهد پول می‌دهد، فروشنده خدمت، آزادانه و بدون برنامه‌ریزی دولتی مهارت خود را به مصرف‌کننده می‌فروشد و در این میان پول جابه‌جا می‌شود و این مبادله، رضایت خاطر – و در اصطلاح اقتصادی، سطح رفاه – هر دو طرف معامله را به یکسان بالا می‌برد.

ظاهر امور، گاه گول‌زننده‌اند و حرف اصلی من این است که هزینه جراحی‌های زیبایی در کشور ما، سرمایه‌گذاری‌های به کار رفته در کسب مهارت جراحی زیبایی را خوب بازتاب نمی‌دهند و از آن بدتر، به خیلی از سرمایه‌گذاران نفعی نمی‌رسانند. می‌دانید که آموزش فوق‌تخصص‌های جراحی، از قبیل جراحی‌ترمیمی، رینوپلاستی یا جراحی فک‌وصورت بسیار بسیار گران است. در ایالات متحد آمریکا، از لحظه‌ای که دانشجویی وارد مدرسه طب می‌شود تا روزی که با مهارت و مجوز جراحی بینی فارغ‌التحصیل می‌شود، بسته به این که در کدام ایالت یا دانشگاه درس خوانده، باید بین چهارصد تا هفتصد هزار دلار از جیب پدرش یا جیب خودش – به صورت وام بانکی – شهریه بپردازد.

از نظر من، هیچ منعی ندارد که پزشکی محترم پول تحصیل جراحی زیبایی را از جیب بدهد و بعد اگر دوست دارد برود با تعرفه دولتی، جسم و روح بچه‌هایِ معصومِ جزغاله‌شده‌ی فاجعه‌یِ مرودشت را مرهم گذارد یا نه، با دستمزدهای کلان فقط و فقط سوپراستارهای سینما را از این که هستند خوشگل‌تر کند – به شرط آن‌که هزینه تحصیل و کسب مهارت جراحی را مالیات من و شما و سهم کودکان مرودشت از چاه‌های نفت نداده باشد. وقتی جامعه‌ای نه چندان ثروتمند از ضروریات خود می‌زند و درآمدش را صرف یاد دادن گران‌ترین مهارت‌ها به باهوش‌ترین آدم‌ها می‌کند، باید دید بهترین راه بازگرداندن این سرمایه‌گذاری چیست و باید دید که آیا عقل جمعی جامعه می‌پسندد که سرمایه‌گذاری و پس‌انداز روز مبادای‌اش، به جای تیمار هزار درد بی‌درمان شهروندان ضعیف‌الحال، صرف تراشیدن دماغ مردمان طبقه متوسط به بالای کشور شود.

نمی‌دانم به بحث‌مان ربطی دارد یا نه ولی رودولف ویرچوف، پدر علم آسیب شناسی پزشکی، یک بار در جایی نوشت «وظیف طب، تنها درمان بیماران منفرد نیست؛ اگر بناست علم طب به وظیفه بزرگ خود عمل کند، ناگزیر است که وارد حیات سیاسی و اجتماعی جامعه شود … پزشکان، در ذات خود، وکلای مدافع تهیدستان‌اند و نه فقط علاج بیماری‌های جسمی، که درمان امراض اجتماعی نیز بر دوش آنان است».

رسانه، درست همین جاست که به درد می‌خورد. رسانه است که باید صورت و مخرجِ کسر هزینه‌ها و منافع سرمایه‌گذاری و وظایف شهروندان را با وضوح و شفافیت پیش چشم‌شان بگذارد تا خودشان قضاوت کنند و تصمیم‌هایی عاقلانه‌تر و سنجیده‌تر بگیرند.

×××

 

اگر مثل من بچه‌ی کوچولو در خانه‌تان داشته باشید، حتماً شما هم به بهانه سرگرم کردن بچه، نشسته‌اید و بارها کارتون سه قسمتی شِرِک را تماشا کرده‌اید. هیولایی سبز و زشت‌رو و مهربان که برای خوشحال کردن زن‌اش و برای بستن دهان پادشاه و اهالی شهر خیلی‌خیلی‌دور، به دنبال اکسیر زیبایی جاودان می‌گردد و به صد مصیبت آن را در کارخانه معجون‌سازیِ فرشته نجات می‌یابد و از شادمانیِ صاحب شدن « دماغ شیک نوک‌دار» بال در می‌آورد. یک روز بعد، آنچه را که بسیاری از ما آدمیان هرگز نخواهیم آموخت، فرا می‌گیرد: زیبایی در درون ماست و در عشق و محبتی که هر روز نثار خانواده و دوستان‌مان می‌کنیم.

Our Pharmaceutical Export to Afghanistan

29 اردیبهشت 1387

 

جایگاه کاخ نگارستان در صادرات دارو به افغانستان

بیا بریم به مزار، ملّا ممدجان

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است به منظور زمینه‌سازی برای حضور موثر در بازار‌های جهانی و تبدیل جمهوری اسلامی‌ ایران به مرکز رفع نیاز‌های سلامت و پزشکی منطقه، در چارچوب سیاست‌‌های راهبردی تجاری، تسهیلات لازم را در خصوص معرفی توانایی‌‌ها، عرضه و بازاریابی خدمات سلامت و آموزش پزشکی، تولیدات و تجهیزات و فرآورده‌‌های پزشکی و دارویی ارائه نماید، به نحوی که مقدار ارز حاصل از صادرات خدمات و تولیدات مزبور معادل سی درصد مصارف ارزی بخش بهداشت و درمان در پایان سال پایانی برنامه چهارم باشد.

ماده 87 – قانون برنامه چهارم توسعه

 

سومین حکمران سلسله قاجار، محمدشاه غازی – که درست نمی‌­دانم لقب‌اش دلالت بر خصلت جنگاوری می‌­کند یا نشان از تشابه او با آن پرنده تخم‌گذارِ عاجز از پرواز دارد – در سال 1840 میلادی و در نبرد محاصره هرات، با خواری و خفت بسیار و سرافکندگی تمام از واحدهای سواره‌ی ارتش بریتانیا و گورکاهای هندی و قبایل افغان شکست خورد و در نتیجه، الان بیش از یک و نیم قرن است که قلمروی کشوری به اسم افغانستان از ایران جدا شده و هویت سیاسی و جغرافیایی مستقلی دارد. البته این رگه افتخارآفرینی و استعداد کشورداری در خاندان قاجار موروثی بود و دوازده سال قبل‌اش، جدِ امجد محمدشاه که فتحعلی­شاه یا همان شاه­بابا باشند، به راهنمایی مشاوران دلیر و درباریان­ مدبر‌شان و با توشیح قرارداد ترکمانچای، به قول شادروان حمید مصدق، «سر ایران را / هیفده شهر، بِهین استان را / به یک امضا زِ تنِ مام وطن برکندند» و دودستی نصف بیشتر استان زرخیزِ ولیعهدنشین آذربایجان را توی سینی تقدیم ژنرال پاسکوویچ روس کردند.

از این دو سلطان صاحب­قران، به جز کشتن قائم­مقام فرا‌هانی و ناتوانی در مهار وبای سال 1846 میلادی پایتخت که نیمی‌ از سکنه­ی دارالخلافه را به کام مرگ فرستاد و فروکاستن وسعت کشوری که روزگاری مرز‌های­اش از چین تا مصر را در خود جای می‌­داد، به اندازه­‌های کنونی­اش و مجموعه‌ای تقریباً نامتناهی از بی­عرضگی­‌های مشابه، میراث دیگری هم بر جای ماند: کاخ و باغ زیبای نگارستان. معلوم نیست معمار این بنای قشنگ چه معجونی در ملاط آن به کار برده که از همان روز احداث آن، بیشتر کسانی که در اندرونی آن سکنا می‌­گزیدند یا دور و بر آن به مشاغل دولتی گمارده می‌­شدند – از پادشاهی مطلق‌العنان تا کارشناسی عادی – خاصیت بلندپروازی بی‌ریشه‌ی جاه‌طلبانه و بی­اعتنایی محض به واقعیات روزمره‌ي بدیهی، در وجودش پدیدار می‌‌شد. اگر شاه‌بابا فقر و بی‌سوادی رعایا را از یاد می‌برد و هوس در هم شکستن لشکر تزار و تسخیر باکو و تفلیس به سرش می‌زد، اگر محمدشاه نابسامانی مالیه ممالک محروسه و ناتوانی سربازان‌اش را به فراموشی می‌سپرد و خواب‌نما می‌شد که می‌تواند ارتش مدرن انگلستان را در ولایت هرات با چند قبضه تفنگ حسن‌موسی در هم بشکند و اگر پهلوی دوم و مدیران برنامه‌ریزش، چشم بر آتش زیر خاکسترِ مردم و آرامش قبل از توفانِ انقلاب فرو می‌بستند و خیالات برشان می‌داشت که پس‌فردا صبح می‌توان از ژاپن جلو زد و دروازه‌های تمدن بزرگ را به پشتوانه‌ی روزی چهارپنج میلیون بشکه نفت سی دلاری می‌شود فتح کرد، همه و همه ناشی از همجواری مقر تصمیم‌سازی‌شان با کاخ نگارستان بود و بس. الساعه عرض می‌کنم که چطور چنین چیزی ممکن است.

غالب ایرانیان می‌­دانند که سرسره‌ی معروف فتحعلی­شاه در کاخ نگارستان جای داشت ولی کمتر کسی را می‌­شناسم که نشانی دقیق خود کاخ را بلد باشد. یکصدوهفتادهشتاد سال پیشتر از عصر ما، کاخ نگارستان در نقطه‌ای قرار داشت که امروز ساختمان‌های ضلع شمال‌غربی میدان بهارستان کنونی تهران را در خود جای داده است. گذر ایام، دودمان قاجار را با خود برد و بورس‌بازی‌ها و زمین‌خواری‌های عصر پهلوی، زمین باغ نگارستان را تکه‌تکه کرد اما نگارستان خاکی حاصل‌خیز داشت؛ از سال 1327 و در ضلع جنوبی باغ نگارستان، ساختمان رفیع معاونت نظارت راهبردی و برنامه‌ریزی فعلی، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی پیشین و سازمان برنامه و بودجه اسبق در آن رویید و سر به آسمان افراشت. امروز در همسایگی ساختمان جسیم سازمان برنامه و بودجه، جز یک عمارت کوچک از بنا‌های کاخ نگارستان باقی نمانده ولی خاصیت سابق‌الذکر معجون خاکِ نگارستان – انتشار اکسیر بلندپروازی مهاربریده و بی‌محلی متکبرانه به واقعیات – آن‌قدر پردوام و نافذ از آب در آمد و چنان در پیِ ساختمان سازمان برنامه و بودجه ریشه دواند که عوارض آن در نگارندگان سازمان‌‌نشینِ ماده 87 قانون برنامه چهارم توسعه تجلی یافت و موجب شد تا به جای تدوین برنامه‌ای برای اهالی ایرا‌ن‌زمین، دستورالعملی برای ساکنان کره مریخ بنویسند.

×××

اوایلی که ماده 87 نازل شد، برخی مدیران نظام سلامت و نیز شماری از صادرکنندگانِ بالقوه خدمات و کالاهای بهداشتی و درمانی ایران باد به غبغب انداختند که نفوذ به بازارهای خاورمیانه و آسیای میانه و قفقاز دون شان ماست و با این توان و ظرفیتی که در خودمان سراغ داریم، جنس فروختن به کمتر از اتحادیه اروپا و ژاپن مایه اُفتِ کلاس، آبروریزی و هدر دادن منابع ملی است. چند ماهی که گذشت، چرت همه پاره شد و کاشف به عمل آمد که کانادایی‌ها و اروپایی‌ها و ژاپنی‌ها برای خرید پماد و قرص و آمپول ایرانی صف نکشیده‌اند. به‌ناچار پذیرفتیم که آدم عاقل باید پای‌اش را به اندازه گلیم‌اش دراز کند و عرض و طول گلیم صادرات محصولات بهداشتی و درمانی ما، تا اطلاع ثانوی، از حد همین چند همسایه‌ی هم‌منطقه‌مان چندان فراتر نمی‌رود.

منطقی‌ترین و دمِ‌دست‌ترین راه اجرای ماده 87، حمله به همان‌جایی بود که محمدشاه غازی صدوشصت سال پیش کوشید فتح‌اش کند – یعنی افغانستان – و چون دوره کشورگشایی با توپ و تفنگ ور افتاده، بهترین و موثرترین و راحت‌ترین کار، تسخیر بازار کالا و خدمت در هرات و کابل و مزار شریف و بامیان و قندهار می‌نمود. سابقه تاریخی و خوش‌نامی لازم را داشتیم و حدود سی سال بود که سه میلیون مهاجر افغانی پنی‌سیلین و استامینوفن و مبندازول ایرانی مصرف کرده بودند و خیرش را دیده بودند و آمادگی داشتند بعد از بازگشت، مفت و مجانی داروهای ایرانی را تبلیغ کنند. مبنای نظری گسترش و تحکیم «حوزه تمدن ایرانی» را هم پیشاپیش دکتر چنگیز پهلوان در کتاب پرهوادار افغانستان، عصر مجاهدین و برآمدن طالبان [نشر قطره، 1377] صورت‌بندی کرده بود و سیاست‌گذاران و قانون‌گذاران نیز نظریه حوزه تمدن ایرانی را نیک پسندیدند و به عملیاتی کردن آن بر آمدند. چنین شد که آیین‌نامه ماده 87 قانون برنامه چهارم توسعه به رشته تحریر در آمد و بازرگانان اسب‌ها را زین کردند تا خاک بازار اقلام بهداشتی و درمانی افغانستان را به توبره بکشند.

بدبختانه، کارها آن طوری که ماده 87 و باقی دستورالعمل‌های نفوذ به بازار افغانستان پیش‌بینی یا آرزو کرده بود، جلو نرفت و الان که برنامه چهارم دارد روزهای پایانی‌اش را سپری می‌کند از تاخت‌وتاز تجار هموطن در افغانستان خبری نیست و اندک صادرکنندگانی که با سخت‌جانی کسب‌شان را در افغانستان ادامه می‌دهند، قاچ زین را سفت چسبیده‌اند تا آب‌باریکه‌ای را که به هزار ضرب و زور فراهم آمده، رقبا از دست‌شان نقاپند. جای تعجبی هم ندارد؛ دیگران گنجشک مریض را رنگ می‌کنند و به جای قناری به خریدار قالب می‌کنند و ما، در عوض، بلبل خوش‌الحان تمدن ایرانی را به شکل و شمایل اژدهای سه‌سرِ آتش‌اَفشان بزک کردیم و به معرض فروش گذاشتیم: بسیاری از افغانی‌های تحصیل‌کرده‌ای که نظریه حوزه تمدن ایرانی را خوانده‌اند، صاف‌وپوست‌کنده، از ما می‌ترسند و فکر می‌کنند این نظریه نقابی است برای پنهان کردن برنامه‌ی مدون تحمیل استیلای فرهنگی ایران به فارسی‌زبانان همسایه. آمریکایی‌ها هم تا می‌توانند بر اخگر این سوء‌ظن می‌دمند و شعله‌ورش می‌کنند.

با این احوال، زبان فارسی و فرهنگ ایرانی جای خودش را در بازارهای شدیداً رو به انبساط افغانستان خوب باز کرده است. اسم عظیم‌ترین مرکز خرید جدیدالتاسیس هرات، که چیزی است شبیه به مجموعه‌های فروشگاهی میلاد نور شهرک قدس یا تندیس میدان تجریش، «شهر ما»‌ است و این نام با درشت‌ترین حروف موجود در عالم و با حروف و رسم‌الخط فارسی بر فراز ساختمان مرکز خرید و روی در و دیوار آن نصب شده و یاد روزگاری را در خاطر آدم زنده می‌کند که طوطیان هند از قندی پارسی که به بنگاله می‌رفت، شکرشکن می‌شدند. فقط یک ایراد جزیی و فرقی کوچک در میان است: «شهر ما» متعلق به چینی‌هاست، تمام کارکنان‌اش چینی‌اند و از زیرزمین آن تا پشت‌بام‌اش کالای چینی می‌فروشند.

×××

چندی پیش، همسر یکی از تجار متمول کابل، که در دوران بگیروببندهای شوروی و طالبان بیست‌ سالی ساکن مشهد بوده و فارسی‌اش از من یکی بهتر است، بیمار شد. چون به حذاقت پزشکان ایرانی اطمینان خاطر داشت، اولش تلاش کرد تا همسرش را برای دوا و درمان به مشهد بیاورد. بیست‌وپنج روز طول کشید تا روادید خودش و همسرش حاضر شد. درست خواندید: بیست‌وپنج روز. در بیمارستان دولتی به او گفتند که طبق بخشنامه‌ی معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید از بیماران خارجی معادل ده کا پول بگیرند و نوبت عمل جراحی شش ماه دیگر است. راهی بیمارستان خصوصی شد. بیمارستان خصوصی که ملاحظه کرده بود طرفِ حساب‌اش لقمه‌ای چرب است، هزینه جراحی را ده میلیون تومان اعلام کرد. تاجر به کابل بازگشت، در عرض دو ساعت از سفارت هندوستان ویزای پزشکی گرفت، سه روز بعد قلب همسرش را در دهلی‌نو جراحی کردند و کل مخارج بیمار، به انضمام بلیت هواپیما، سه هزار و چهارصد دلار آمریکا شد.

گردشگری درمانی تنها عرصه‌ای نیست که هندیان کم‌کم و با حوصله و درایت به قبضه خود در می‌آورند. پنج سال پیش، داروی هندی را با التماس هم نمی‌شد در افغانستان فروخت. حالا، سهم هند و چین از بازار دارویی افغانستان هر روز بالا و بالاتر می‌رود و مال ما پایین و پایین‌تر می‌آید و بامزه این است که هیچ‌کس به اندازه خود ما در تخریب وجهه داروی ایرانی تقصیرکار نیست. از آن بامزه‌تر – یا دردناک‌تر – این است که شرکت‌های دارویی ایران نه با بیگانگان که با خودشان رقابت می‌کنند. بهای مصرف‌کننده‌ی آمپول ویتامین ب‌دوازده هزار واحدی در ایران دویست تومان است و با این سازوکار سخت‌گیر قیمت‌گذاری دولتی که ما داریم، ظاهراً باید چنین استنباط کرد که قیمت تمام‌شده‌ی آن برای سازنده‌اش نباید کمتر از صد تومان باشد. امروز می‌توانید همین دارو را به بهای شصت‌وپنج تومان از داروخانه‌های هرات بخرید. آمپول ویتامین ب‌دوازده استثنا نیست: داروهای غیرایرانی در بازار افغانستان کُلّهُم‌ اَجمَعین سالانه ده‌پانزده درصد افزایش قیمت دارند اما بهای داروهای ایرانی هر روز پایین‌تر می‌آید. وزیر بهداری یا بازرگان افغانی درک نمی‌کند که ما خودمان با خودمان لج کرده‌ایم و نتیجه می‌گیرد که داریم از کیفیت داروی‌مان می‌دزدیم. جای تاسف است که خودمان فوری شاهد و مثال برای اثبات این باور در اختیارش می‌گذاریم.

ویال سفتریاکسون یک گرمی دارویی است به قیمت نهصدوپنجاه تومان، که بازاری داغ در ایران دارد و عین آب خوردن می‌شود آن را در داخل کشور فروخت و به همین خاطر، سال‌ها قبل از تاریخ انقضای‌اش، وارد ورید بیمار می‌شود. سفتریاکسون، در افغانستانِ آنتی‌بیوتیکِ تزریقی‌پسند هم کم‌مشتری نیست. پارسال، شرکتی ایرانی محموله‌ای از این دارو را که شش ماه بیشتر تاریخ مصرف نداشت، با بهای سیصدوپنجاه تومان به افغانستان صادر کرد – به چه ترفندی، من خبر ندارم و به عقل جن هم نمی‌رسد که چطور چنین داروی پرمصرفی چندین و چند سال در انبار سازنده‌اش باد کرده، ولی این را خوب می‌دانم که معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، صادرات دارویی را که کمتر از یک سال و نیم تاریخ مصرف داشته باشد، صراحتاً ممنوع کرده. دارو – که روی قوطی‌اش نوشته پس از اختلاط با آب مقطر باید بی‌رنگ و شفاف باشد – به افغانستان رسید، پزشک نسخه‌اش کرد، تزریقات‌چی آب مقطر تویش ریخت و رنگ محتویات ویال کدر و قرمز شد و الان شش ماه است که آن پزشک سفتریاکسون ایرانی، چه مال آن شرکت و چه دیگر شرکت‌های ایرانی را، نسخه نمی‌کند.

×××

گذارتان به دانشکده داروسازی کابل که بیفتد، خواهید دید که استادی اهل مملکت فرانسه به مدد مترجم برای افغانیان فارسی‌زبان شیمی تجزیه درس می‌دهد. به آزمایشگاه‌شان که بروید در کنار دستگاه‌های اچ‌پی‌ال‌سی و جی‌سی مدرن و نونواری که روی‌شان نشان «اهدایی مردم فرانسه» نقش بسته، یک دستگاه ترازوی آنالیتیک قراضه‌ی دست سوم خواهید دید که شماره‌ی اموال وزارت بهداشت ایران هنوز از روی آن پاک نشده. رییس دانشکده با تلخی به شما خواهد گفت که چهار سال پیش این ترازو را در تهران از مقامات ایرانی «هدیه» گرفته. ضرب‌المثل روغن ریخته و نذر امام‌زاده را با لهجه شیرین افغانی برای‌تان تکرار خواهد کرد و بهتان خواهد گفت فکر می‌کنید ما نمی‌فهمیم جنسی که شماره اموال دارد حتماً از رده خارج است که آن را به افغانی می‌دهند. بهتان خواهد گفت ما متکدی نیستیم و احترام می‌طلبیم.

از سال 1979 که افغانستان به ورطه جنگ افتاد تا این اواخر که فضا برای بازگشت مهاجران کمی مساعد شد، فرانسه و سوئد و کانادا و ایتالیا و انگلستان و امثالهم، آن‌قدر ذکاوت و آینده‌نگری داشتند که مهاجران افغان را به دانشگاه‌ها و موسسه‌های آموزش عالی‌شان راه بدهند. حالا مهاجری که در غرب پی‌اچ‌دی یا تخصص پزشکی گرفته به زادگاه‌اش باز می‌گردد، وزیر و معاون و مدیرکل می‌شود و آگاهانه یا ناخودآگاهانه، دِین‌اش را ادا می‌کند و مبلغ فرهنگ و کالای آن کسی می‌شود که در روز سختی هوای‌اش را داشته. بعید است که معمار و قصاب افغانی رانده شده از ایران، جایگاه اجتماعی و پایگاه اداری چنین شایسته‌ای در سلسله مراتب حیات سیاسی و تجاری افغانستان بیابند.

ساده‌ترین کاری که می‌شود کرد این است که شرکت‌های داروسازی ما، به جای چشم‌وهم‌چشمی و قیمت‌شکنی و ضایع کردن بازار، بیست دانشجوی افغانی را در دانشگاه‌های خودمان بورسیه کنند یا از آن بهتر، کرسی‌های دانشکده داروسازی کابل را حمایت مالی و علمی و استادان ایرانی را به آنجا گسیل کنند، والا دور نیست که همین موقعیت ناچیز و روبه‌زوال فعلی‌مان را در بازار دارویی افغانستان، که اصلاً هم موقعیت درخشانی نیست، از دست بدهیم.

×××

جمهوری ترکیه، که در مقایسه با ما هیچ وجه اشتراک فرهنگی، تاریخی یا زبانی با افغانستان ندارد و در سه دهه بحران افغانستان سرسوزنی به افغانیان یاری نکرد و تا دوسه سال پیش راهی به بازار افغانستان نداشت، مدتی قبل به فکر افتاد باید کاری کند که مبادا قافیه را در مقابل حریفان قدر ببازد و بازار بکر افغانستان را یکسره به ایران و هند و چین و اروپا و آمریکای شمالی واگذارد. شاید این شعر مرحوم شهریار را شنیده باشید که انگار در وصف شیرین‌کاری اخیر جمهوری ترکیه برای حفظ جایگاه‌اش در بازار افغانستان سروده: «کنون ترکیه بین و نازِ شست ترک‌‌ها بنگر / که چون ماندند با آن موقعیت از بلا ایمن».

چندی است که ترکیه، که گویا از بلیه تفکر نگارستانی رهایی جسته، درست دیوار به دیوار کنسولگری ایران در هرات مدرسه‌ای احداث کرده و بچه‌های افغانی را به رایگان در این مدرسه می‌پذیرد و باهوش‌‌ترهای‌شان را با بورسیه‌های چشمگیر به دانشگاه‌های آنکارا و استانبول می‌فرستد. می‌شود احتمال داد که این بچه‌ها پس از مراجعت، بدل به موثرترین مبلغ موسیقی مصطفی صندل و فرهنگ ایبراهیم دمپایی و قوی‌ترین نماینده‌ی تجهیزات پزشکی و داروهای ترک در افغانستان خواهند شد.

Shortage of Pharmaceuticals in Iran

 

24 اردیبهشت 1387 

آیا بحران کمبود دارو در راه است؟

برنامه نود، دقیقه نود، ماده نود

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

«صدای شکستن استخوان‌های صنعت داروسازی ملی را به‌وضوح می‌شنویم»، «اگر دولت چاره‌ای نیندیشد، بحران تولید و عرضه دارو در نیمه دوم سال گریزناپذیر خواهد بود»، «اگر بدهی‌های سازمان تامین اجتماعی به داروخانه سیزده آبان در چند روز آینده تادیه نشود، کمبود داروهای حیاتی گریبان مردم را خواهد گرفت».

 

سالی که نکوست از بهارش پیداست و در نیکویی سال 1387 همین بس که از لحظه تحویل سال همگی و در همه رسانه‌های مکتوب، خبر بحران محتوم و کمبود قریب‌الوقوع یکی از ضروری‌ترین مایحتاج‌ خانواده­های­مان را می‌خوانیم و بر خود می‌لرزیم. خود من چند روز پیش شال و کلاه کردم تا از داروخانه یکی از رفقای قدیمی، ذخیره‌ای مکفی از داروهای پرفشاری خون و چربی بالای خون خانم والده را تهیه کنم تا در بحران پیشِ رو به دردسر نیفتیم. سر راه حس عجیبی به من دست داد. احساس کردم که این هشدارها را قبلاً شنیده‌ام. یادم افتاد کسی که صدای شکستن استخوان‌های صنعت داروسازی ملی را می‌شنود و امروز، مدیرعاملی است میان‌سال با موهایی جوگندمی، بیست سال پیش که من دانشجویی بچه‌سال بودم و او مدیرعاملی جوان در صنعت داروسازی، همین صدا را می‌شنید و همین هشدار را می‌داد. به خاطر آوردم که مدیر داروخانه سیزده آبان پارسال، پیرارسال و ده سال پیش، عین همین نامه را به وزیر وقت نوشته بود و همین اخطار را کرده بود. کمی خیال‌ام راحت شد ولی با این احوال، جیره یک‌ساله داروهای مادرم را خریدم و در قفسه آشپزخانه جاسازی کردم.

حسی را که در خیابان بر من عارض شد، روان‌شناسان دِژاوو [déjà vu] نامیده‌اند و افتخار این نام‌گذاری از آن امیل بواراک [1917-1851] از پیشروان روانکاوی کشور فرانسه است که در کتاب «آینده علوم روانی»، پدیده دِژاوو را توصیف کرد: موقعیتی که در آن آدم احساس کند پدیده‌ یا واقعه‌ای معمولاً عجیب و ترسناک را که الان با آن مواجه است، پیشتر مشاهده یا تجربه کرده و تجربه قبلی‌اش را درست نتواند به یاد آورد. دِژاوو با توهم یا خیال‌بافی یکی نیست، چرا که دِژاوو گاه در بقایای خاطراتی از پدیده‌هایی حقیقی در ذهن انسان ریشه دارد و نه در پارانویا و هراس بیمارگون از آنچه که در عالم واقع هرگز رخ نداده ‌است. ترس من از کمبود داروهای مادرم می‌توانست راست باشد و دالّ بر خاطرات‌ گنگ‌ام از کمبودهایی واقعی در روزگار گذشته.

×××

سال‌های نیمه نخست دهه 1370، سال‌های بسیار بسیار بدی بودند. بهای نفت خام – پس از افزایشی دوساله، در نتیجه‌ی حمله عراق به کویت – به کمتر از ده دلار در هر بشکه رسیده بود. بیست‌وسه میلیارد دلار بدهی خارجی داشتیم که 76 درصد آن بدهی‌های کوتاه‌مدت بودند، بدهی‌های­مان سررسید شده بودند و بانک‌های خارجی از استمهال مطالبات‌شان یا پرداخت وام جدید سر باز می‌زدند و فقط و فقط پول نقد می‌خواستند، آمریکا نمی‌گذاشت بانک جهانی یا صندوق بین‌المللی پول به ما وام کم‌بهره­ی درازمدت بدهند، ذخایر دولت به حداقل رسیده بود، منابع لازم برای واردات کالاهای ضروری ته کشیده بود و بانک مرکزی به‌ناچار پول بی‌پشتوانه چاپ می‌کرد و سالی بیست‌وپنج درصد به حجم نقدینگی کشور می‌افزود. اقتصاد قفل شد و در بدترین سال‌های این دوره زمانی، میزان تورم از چهل درصد هم فراتر رفت. دولت آقای هاشمی‌رفسنجانی بالاجبار برنامه تعدیل ساختاری را متوقف کرد.

در این حیص‌وبیص، یک موتورسوار بی‌احتیاط با دایی من تصادف کرد، به چشم چپ‌اش ضربه زد و باعث شد چشم‌پزشک برای مداوای تورم و التهاب کره چشم دایی‌جان هشتاد عدد قرص پردنیزولون پنج میلی‌گرمی تجویز کند. وظیفه تهیه این دارو طبیعتاً بر گردن من افتاد که یگانه داروساز خانواده بودم و دست‌کم سی‌چهل آشنا در داروخانه‌های دولتی، شرکت‌های داروسازی و بیمارستان‌های دانشگاهی داشتم. فراهم آوردن این هشتاد عدد قرص ناقابلِ ساخت داخل کشور به هفت‌خوان رستم یا ماجراهای ایندیانا جونز و صندوقچه گمشده بدل شد. یک هفته طول کشید تا هر شب با کلی خواهش و التماس و پرداخت مقادیر معتنابهی پول آژانس و تاکسی، یک‌ورق یک‌ورق قرص از زیر سنگ پیدا کنم و به دایی‌جان برسانم.

سال‌های آغازین دهه 1370، برای بخش داروی ایران سال‌های بسیار بسیار ناگواری بودند. از ابتدای سال 1371 تا پایان 1373، برای اولین – و انشاء‌الله آخرین – بار تولید دارو در ایران کاهش یافت [نگاه کنید به شکل -1]. اما علی‌رغم افت محسوس فروش عددی داروهای تولید داخل کشور در فاصله سال‌های 1371 تا 1373، ارزش ریالی فروش داروهای ساخت ایران 7/3 برابر شد و با میانگین رشد سالانه‌ای معادل 6/55 درصد، از 154 میلیارد ریال در سال 1370 به 581 میلیارد ریال در سال 1373 رسید. دو متغیرِ تعداد کمتر و ارزش بیشتر تنها در یک معادله معنا پیدا می‌کنند: تورم. میانگین قیمت داروهای ساخت داخل در بازار ایران در سال‌های 1371، 1372 و 1373، به ترتیب 0/76، 5/49 و 2/43 درصد افزایش یافت [نگاه کنید به شکل -2]. بنابراین، هم کمبود دارو در بازار و تبعات زشت و آزارنده آن مثل قاچاق و ناصرخسرو و هم گرانی دارو و عواقب فشار مالی به بیماران کم‌درآمد، یک‌جا به ایرانیان تحمیل شدند.

 

 

شکل 1- روند فروش عددی کل داروها و فروش عددی داروهای ساخت داخل، در سال‌های 1370 تا 1376 خورشیدی	شکل 2- نمودار میانگین رشد سالانه قیمت هر واحد داروی ساخت داخل کشور نسبت به سال قبل، در سال‌های 1370 تا 1376 خورشیدی

 

از قدیم‌الایام می‌دانیم که داروسازی بومی ما، صنعتی است به‌شدت وابسته واردات نهاده‌های تولید، از قبیل مواد اولیه و جانبی و بسته‌بندی و شاید در نگاه اول تصور کنید این وضعیتِ توامان کمبود و گرانی – که مشابه‌اش را می‌شد در باقی اجزای اقتصاد مملکت دید – صرفاً از آن رو اتفاق افتاد که دولت در تامین منابع ارزی واردات بخش دارو وا ماند و بالطبع، صنایع داخلی هم نتوانستند داروی کافی بسازند. واقعیت چیز دیگری است و کمی پیچیده‌تر. در همان سال‌هایی که درآمد نفتی ایران به سطح گریه‌آور سالی چهارده‌پانزده میلیارد دلار سقوط کرده بود، دولت همه زورش را زد تا فراهمی ارز بخش دارو و تدارک داروی مملکت به خطر نیفتد و بیشترین سهم ممکن را از عایدی ناچیزش وقف دارو کرد. وفور منابع ارزی در دسترس بخش دارو در سال‌های 74-1372 در یک دهه پیش از آن بی‌سابقه بود و تا سال‌ها بعد هم تکرار نشد [نگاه کنید به شکل -3]. کاهش رشد تولید و کمبود دارو در سال‌های 77-1376، امروز و پس از گذشت ده سال، برای‌مان به آسانی تفسیرشدنی است: بهای نفت خام سقوط کرد، ارز در اختیار بخش دارو کاهش یافت و سطح تولید صنعت بومی پایین آمد. ولی علل کمبود و گرانی دارو را در دوره زمانی 74-1372 و در عصر فراوانی منابع ارزی برای تولید دارو، به این راحتی نمی‌شود هضم کرد.

 

شکل 3- مقایسه درآمدهای نفتی کشور [خط قرمز] و ارز تخصیص یافته به بخش دارو [خط سیاه]، در سال‌های 1370 تا 1376 خورشیدی

 

×××

برنامه نود، سال‌هاست که دوشنبه‌شب‌ها مهمان گیرنده‌های تلویزیونی ماست و سال‌هاست که در آن، عادل فردوسی‌پور و کارشناسان برجسته‌ی همه‌چیزدان‌اش به ما نشان می‌دهند که تیم‌ ملی فوتبال ایران همان جوری گل می‌خورد که ده سال پیش می‌خورد و داوران ایرانی همان خطا‌های بچه‌گانه‌ای را مرتکب می‌شوند که ده سال پیش ازشان سر می‌زد و سال‌هاست که برنامه نود آدم‌هایی تکراری را – دایی، قلعه‌نویی، حجازی، فتح‌الله‌زاده، انصاری‌فر، صفایی‌فراهانی و پروین را – به همان جرایمی متهم می‌کند که ده سال پیش می‌کرد. در این دوران طولانی، به عقل هیچ‌یک از نوابغ برنامه نود نرسیده که وقتی اشتباهی پنجاه‌وهشت دفعه یک جور واحد رخ می‌دهد، لابد اشکالی ساختاری و ذاتی در کار است و باید از نشانه رفتن انگشت اتهام به سوی افراد دست کشید و باید به دنبال چیزی گشت که علما اسم‌اش را خطای سیستمیک گذاشته‌اند. بر همین قرار، وقتی چه با منابع ارزی کافی و چه بدون آن، گهگاه کمبود و گرانی دارو به یکسان پدید می‌آید، شاید بد نباشد ایرادهای ذاتی و خطاهایی ماندگار را در نظام دارویی‌مان بجوییم که بیست‌وچند سال است آسوده‌مان نمی‌گذارند و منظماً سروکله‌شان می‌شود.

آخرین تحریمی که شورای امنیت سازمان ملل متحد علیه ایران اعمال کرد، بیشتر بانک‌های بیگانه را از معاملات اعتباری با ایران باز داشت، راه را بر خرید مدت‌دار دارو و مواد اولیه دارویی از خارج بست و تولیدکنندگان بومی را وادار کرد که پول نهاده‌های تولید خود را نقد بپردازند. از بهمن‌ماه پارسال نیز، بانک‌های داخلی – که علی‌الاصول باید جبران مافات می‌کردند و با اعطای تسهیلات به تولیدکنندگان، ضربه ناشی از تحریم را خنثی می‌کردند – سیاست انقباضی در پیش گرفتند و پرداخت وام به تولیدکنندگان را متوقف کردند. از آن طرف، بازگشت یکصدوچهل میلیارد تومان مطالبات تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو از بیمارستان‌های دولتی ماه‌هاست که به تعویق افتاده. تولیدکنندگان در گرداب کسری نقدینگی برای خرید ضروریات‌شان دست‌وپا می‌زنند و اگر اوضاع به همین منوال پیش برود، دور نیست که تولیدکنندگان دارو در نیمه دوم سال 1387 به بن‌بست برسند و از تولید باز مانند و مملکت به ورطه کمبود و گرانی دارو بیفتد.

در دو ماه گذشته، قرائت عمومی از وضعیت پیشِ روی تولید دارو در ایران همینی بود که در بند پیش خواندید. شاید کمی اغراق و درشت‌نمایی چاشنی بازتاب رسانه‌ای آن شده باشد، ولی مسلماً بخش عمده‌ی آن صحیح، دقیق و منطبق با واقعیات است. بهای نفت خام به حد نصاب تاریخی بشکه‌ای صدوسی‌وپنج دلار رسیده و مدت‌های مدید است که کسی در صنعت داروسازی از ضیق سهمیه‌های ارزی نمی‌نالد – درست مثل سال 1373 که با همه تنگدستی دولت، سیصدوچهل‌ودو میلیون دلار ارز در اختیار بخش تولید دارو قرار گرفت و شاید وقت‌اش رسیده باشد که از خودمان بپرسیم چگونه است که حتی در سال‌های وفور نعمت هم شمشیر داموکلس کمبود دارو بالای سرمان آویزان است.

×××

در همه جای دنیا، تولیدکننده داروی‌اش را به شرکت توزیع‌کننده تحویل می‌دهد و توزیع‌کننده به بیمارستان. بیمارستان دارو را می‌فروشد و پول‌اش را از سازمان بیمه‌گر می‌گیرد و به شرکت پخش و او هم به تولیدکننده می‌پردازد. همیشه جزیی از نقدینگی بخش دارو در این دایره بسته رسوب می‌کند. در سال 1385، گردش مالی بخش داروی کشور ما به قیمت مصرف‌کننده و با احتساب یارانه‌ها حدود هزاروهشتصد میلیارد تومان بود که از این مبلغ، نود میلیارد تومان‌اش، یعنی کلاً پنج درصد گردش مالی بخش، در دست بدهکاران دولتی رسوب کرده بود. برآورد می‌شود که گردش مالی بخش در پایان سال 1386، بیست درصد نسبت به سال 1385 رشد کرده و به دوهزاروصد میلیارد تومان رسیده باشد. شرکت‌های پخش دارو هم مدعی‌اند که در آخر سال گذشته صدوچهل میلیارد تومان از بیمارستان‌ها و داروخانه‌های دولتی طلب داشته‌اند و در نتیجه، پارسال جمعاً 7/6 درصد گردش مالی بخش، پیش بدهکاران سنتی نظام سلامت ما رسوب کرده است که مقصر این رسوب، هر چه قدر هم کوچک، سازمان‌های بیمه‌گر درمانی نیستند.

چشم‌شان نزنم، سازمان‌های بیمه‌گر، در دوسال گذشته استثنائاً خوش‌حساب شده‌اند و بدهی‌های خود را در عرض حداکثر نود روز و در بیشتر اوقات در شصت روز، به طلبکاران دولتی پرداخته‌اند. حتی سازمان تامین اجتماعی، درست در همان لحظه‌ای که داروخانه جلیله سیزده آبان شکایت‌اش را به وزیر و وکیل می‌کرد، شصت درصد بدهی خود را پیشاپیش و به محض دریافت نسخ داروخانه، به حساب سیزده آبان واریز کرده بود. یکی از مصایب جدی، روسای هفتادهشتاد بیمارستان بزرگ دولتی‌اند که با درآمد اختصاصی ناشی از پول دارو به جای خرید داروی بیمارستانی، دستمزد می‌دهند، همراه بیمار را آواره خیابان می‌کنند تا بر خلاف نص صریح ماده نود برنامه پنج ساله، با فرانشیز سی درصد داروی بیمارستانی تهیه کند و زور هیچ‌کس – از وزیر بهداشت تا وزیر رفاه – به آنها نمی‌رسد. خوشبختانه، در بودجه امسال برنامه هزینه‌های دارویی از باقی درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌های دولتی سوا شده و می‌توان امیدوار بود که روسای سابق‌الذکر، پول دارو را از مسیر اصلی‌اش منحرف نکنند و به دست صاحب‌اش برسانند.

باده­ی پول بیمارستان­ها قطعاً کفاف مستی نظام دارویی ما را نخواهد داد و گردش مالی بخش دارو در ایران باز لنگ خواهد ماند و اگر دولت به فکر نباشد و در سال جاری از طریق اعطای وام‌های ویژه به صنایع استراتژیک یا یوزانس داخلی یا به راه انداختن تنخواه‌گردان ارزی به داد تولیدکنندگان دارو نرسد، این لنگی صنعت را زمین‌گیر خواهد کرد. سیاست‌های انقباضی بانک مرکزی به جای خود، ولی چراغی که فروکش کردن شعله‌اش آسیب به مردم و لطمه به آرامش روانی جامعه را در پی خواهد آورد، نباید مشمول جیره‌بندی روغن چراغ شود وگرنه در عمل همان کرده‌ایم که تحریم‌گران آرزو می‌کنند: به لرزه انداختن آرامش مملکت و تحمیل فشار مضاعف بر گرده شهروندان.

با این احوال، این سوالی است پرسیدنی که صنعت داروی ما چگونه صنعتی است که رسوب کوچک 7/6 درصدی منابع و وقفه کوتاه سه ماهه در دریافت وام، قادر است به‌مانند سال 1373 آن را به لبه پرتگاه بکشاند. پاسخ شاید این باشد که صنعت داروسازی ما و اجزای متصل به آن، مانند توزیع دارو، هرگز ساختار مالی معقولی نداشته‌اند. سرمایه در گردش فلان شرکت توزیع‌کننده دارو، که سالی چهارصد میلیارد تومان دارو یا به عبارتی دیگر، بیست درصد داروی مملکت را پخش می‌کند، پنج میلیارد تومان بیش نیست. سرمایه در گردش رقبای خردمند خارجی این شرکت پخش وطنی، ده تا سی درصد فروش سالانه آنهاست. شرکت‌های توزیع داروی ما فی‌الواقع سمساری و امانت‌فروشی‌اند نه بنگاه توزیعی و چون سرمایه خودشان در معرض خطر نیست، برای گردش به‌هنجار و روان بخش دل نمی‌سوزانند.

البته دیگرانی هستند که جور شرکت‌های پخش را می­کشند و برای صنعت داروسازی بومی ما دل می‌سوزانند ولی دل‌سوزی‌شان در بهترین حالت، از نوع دوستی خاله خرسه است. بدترین حالت‌اش را نمی‌دانم چه بنامم. مدیر سابق عظیم‌ترین شرکت سرمایه‌گذاری دارویی ایران، که شرکت سرمایه‌گذاری دارویی تامینِ متعلق به سازمان تامین اجتماعی باشد، صلاح زیرمجموعه‌اش را در این دید که سهم خود را از بازار دارویی ایران بالا، بالا و بالاتر ببرند – به هر قیمتی که باشد. امروز است که می‌فهمیم این قیمت بسیار گزاف بوده است. شرکت‌های این مجموعه، تولیدکننده و توزیع‌کننده، شروع کردند به فروش تخفیف‌دار و مدت‌دار به داروخانه‌ها تا سهم بیشتری از بازار در عملکرد سالانه خود نشان روسای مافوق بدهند. یک نمونه درخشان این سبک مدیریت غبطه‌انگیز، کارخانه داروپخش است که، روی کاغذ، پارسال هشتاد میلیارد تومان دارو فروخته، حساب‌رس روی همین عملکرد مالی فروش شناسایی کرده و شرکت شش میلیارد تومان سود این فروش هشتاد میلیارد تومانی را به سهام‌داران پرداخته. فروش واقعی داروپخش چهل میلیارد تومان بوده و الان جز جیبی خالی برای مدیر جدید بر جای نمانده و پولی ندارد تا مواد اولیه بخرد. نمونه برجسته دیگر در این شرکت سرمایه‌گذاری، شرکت پخش هجرت است که دو سال تمام نقد می‌خرید و نسیه می‌فروخت و حالا با هشتاد میلیارد تومان طلب، بزرگ‌ترین بدهکار صنایع دارویی ماست. چنین است که در دو سال اخیر کیسه خیلی از تولیدکنندگان دارو خالی شده و آهی در بساط خریدهای خارجی‌شان بر جای نمانده.

×××

صنعت داروسازی ما بیمار هست اما بیماری‌اش پوکی استخوان و کم‌بنیگی مزمن است و اگر روزی بلایی سر استخوان‌های‌اش بیاید، نه فشارهایی از بیرون که ضعف‌های درونی در هم خواهندش شکست. چند ماهی است که مرض صنعت ما دوباره حاد شده و ما باز داریم آسیب‌شناسی‌ را از یاد می‌بریم و به جست‌وجوی مرهمی برای زخم‌های سطحی دل خوش می‌کنیم و بدبختانه، مرهم را در دقیقه نود بازی می‌یابیم؛ وقتی عفونت به درون سرریز کرده و از کسی کاری ساخته نیست. در دوره نحس 1372 تا 1374، ارز بود ولی در سه ماهه آخر سال تخصیص می‌یافت و صنایع ناچار بودند در عرض دو ماه، همه عملیات ثبت سفارش و گشایش اعتبار را به انجام برسانند. پول نقد نبود. تولید لنگ می‌ماند. دولت اجباراً دارو را گران می‌کرد تا تولیدکننده برای تولید انگیزه پیدا کند. بیماران، هراسان از کمبود آغاز سال و وحشت‌زده از گرانی پایان سال، قفسه داروخانه‌ها را غارت می‌کردند و این چرخه معیوب از عید سال بعد دوباره شروع می‌شد. این گذشته‌ای است که بد نیست – با تدبیر، با حفظ آرامش، با اجتناب از ترساندن مردم و با پرهیز از تحمیل کمبود و تورم انتظاری به بازار – چراغ راه آینده‌اش کنیم. باور کنید که هشدار خشک­وخالی چاره کار نیست.

نام ژان دو لا فونتن [1695-1621] برای همه ماهایی که در ایران مدرسه رفته‌ایم آشناست و اگر نباشد، قصور از نویسندگان کتاب فارسی کلاس سوم ابتدایی است که اسم او را بالای قصه چوپان دروغ‌گو ننوشته‌اند. ترساندن بی‌جای اهل ده از سایه گرگ، چوپان را به روزی انداخت که در روز مبادا و حمله گرگ واقعی کسی به یاری‌اش نشتافت. بیست سال آزگار است که با وزش هر نسیمی هشدار توفان داده‌ایم و بی‌سبب دولت‌مردان و مردم را به شکستن قریب‌الوقوع استخوان‌های صنعت دارو بشارت داده‌ایم و الان این احتمال هست که وقتی خدای نکرده جنازه‌مان را توی قبر بگذارند، کسی مردن‌مان را هم باور نکند.

Addiction in Iranian Media

25 اردیبهشت 1387

 

تصویر اعتیاد در سینمای ایران

فرق میان فدریکو فلینی و ایرج قادری

 

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

 

 

حتماً شنیده­اید که بعضی از آدم‌ها ذاتاً بداقبال‌اند و گهگدار بی‌هیچ قصور و تقصیری، از حقوق حقه خود بی‌نصیب می‌مانند. بسیاری از خبرگان، جان مینارد کینزِ بریتانیایی [1946-1883] را تاثیرگذارترین اقتصاددان قرن بیستم می‌دانند. از بخت بد کینز، اهدای جایزه نوبل در رشته اقتصاد در سال 1968 و سال‌ها پس از مرگ او باب شد و دست کینز، به رغم همه شایستگی‌های‌اش از این افتخار بزرگ کوتاه ماند. تصور می‌کنم همین حکم در باره بهروز وثوقی و نقش‌آفرینی‌اش در فیلم گوزن‌ها [مسعود کیمیایی، 1354] صادق باشد. سیمرغ بلورین ایفای نقش اول در دهه 1360 و پس از بازنشستگی بهروز وثوقی پدید آمد و این تاخیر تاریخی باعث شد «سیّد» فیلم گوزن‌ها، که شاید سرشناس‌ترین معتاد هنرهای سمعی و بصری ایران باشد، بی‌هیچ جایزه‌ای و لوح یادبودی وارد موزه سینمای ایران شود.

در سی‌وسه سالی که از عمر گوزن‌ها می‌گذرد، معتاد به یکی از شخصیت‌های محبوب سینمای ما بدل شده و سینمای ایران آنچه را که سه دهه پیش ناخواسته از بهروز وثوقی دریغ داشت، امروز به تمامی جبران کرده است. از سال 1382 تا به امروز، بهرام رادان دوبار و باران کوثری یک بار، برای ایفای نقش معتاد در فیلم‌های شمعی در باد [پوران درخشنده، 1382]، سنتوری [داریوش مهرجویی، 1385] و خون‌بازی [رخشان بنی‌اعتماد، 1385] از جشنواره فیلم فجر سیمرغ بلورین گرفته‌اند. البته معتادان سیمرغ‌نگرفته در رسانه‌های شنیداری‌دیداری کشور ما بسیارند و سرشناس‌ترین‌شان، احتمالاً زوج هنری آتقی [جواد گلپایگانی] و علی‌آقا [محمود دینی] در مجموعه تلویزیونی «آینه عبرت»‌ بودند که، به جای اثرگذاری دراماتیک بر بیننده، خاطره چیچو و فرانکو یا دین مارتین و جری لوییس را در ذهن مخاطب زنده می‌کردند.

×××

اگر اشتباه نکنم، داستان اعتیاد و قاچاق مواد مخدر در سینمای پس از انقلاب اسلامی با فیلم تاراج [ایرج قادری، 1364] آغاز شد و بیشتر فیلم‌هایی که در طول پانزده سالِ بعد از این نقطه شروع ساخته شدند، به نحوی از انحاء راه تاراج را ادامه دادند: اعتیاد محصول توطئه اشرف پهلوی یا دست‌پخت سازمان‌های جاسوسی و مافیایی بیگانه‌ای‌ است که فکر و ذکری جز منحرف کردن جوانان ما از راه راست ندارند؛ اعتیاد را با نصب یک عدد قاچاق‌فروش خرده‌پا در پیچ سر کوچه دبیرستان‌های پسرانه می‌شود اشاعه داد؛ معتاد بر دو نوع است: مرفه بی‌دردِ نیاوران‌نشینِ وابسته به طبقه حاکمه، که خوشی زیر دل‌اش زده و فقیرِ ذلیلِ بی‌سواد پایین‌شهری گرسنه، که از سر ندانم‌کاری و ناآشنایی با بدی‌های مواد به دام اعتیاد می‌افتد؛ و قاچاق‌چی دو مدل بیشتر ندارد: مدل کادیلاک‌سوارِ شمال‌شهری کراوات‌زده‌ی متصل به جواسیسِ آن سوی مرز و مدلِ پاپتی موتورسوار جیره‌خور چاقوکش.

ظاهر امر گواهی می‌دهد که در هفت‌هشت سال اخیر، فیلم‌سازانی که دغدغه‌های اجتماعی در سر دارند، مثل مهرجویی و بنی‌اعتماد، کوشیده‌اند این حلقه بسته را بشکنند و از زاویه‌هایی دیگر به معتاد و اعتیاد نگاه کنند. دو فیلم تحسین‌شده و جایزه‌گرفته‌ی سنتوری و خون‌بازی، تازه‌ترین نمونه‌های این تلاش – و با اجازه‌تان می‌خواهم ادعا کنم، تلاش ناکام – است برای شکافتن پوسته سطحی آسیب‌شناسی اعتیاد و نفوذ به عمق این بیماری اجتماعی. قیاس مسعود شامحمدی، کارگردان آینه عبرت، با مهرجویی یا بنی‌اعتماد، ظاهراً مع‌الفارق و حتی بی‌ادبی در حق مفاخر هنر ایران است ولی باید عرض کنم که وقتی پیرایه‌های هنری و ظرایف فنی سنتوری و خون‌بازی را کنار ‌می‌زنیم، که هیچیک بهترین اثر سازندگان‌شان نیستند، بدبختانه باز رگه‌های سطحی‌نگری و رمانتیسیسم آبکی آینه عبرت یا تاراج از زیر هویدا می­شود.

سنتوری و خون‌بازی همان چیزی را نشان بیننده می‌دهند که اسلاف کم‌استعدادترشان نشان می‌دادند: آخر خطِ بچه‌پولدارهایی را که کارشان مستقیم و سرراست و بی‌توقف در ایستگاه‌های میانی جاده طولانی اعتیاد، به سنگین‌ترین نوع اعتیاد ختم شده. علی بلورچی [بهرام رادان] جوانی حساس، هنرمند و متعلق به خانواده‌ای متمول است که با طایفه خود سر سازگاری ندارد. سارا [باران کوثری] دختری است خارج‌دیده، از خانواده‌ای مالدار اما فروپاشیده و پرمشکل. هر دو به هرویین معتادند. نمی‌دانیم که اعتیادشان چطور آغاز شده و چگونه به این درجه از شدت رسیده و برای توضیح آنچه بر سرشان آمده، به‌ناچار باید به نظریه «رفیق بد و زغال خوب» بسنده کنیم. کم‌حرفی فیلم‌ساز و ناآگاه ماندن ما از سازوکارهای پیدایش و پیشرفت اعتیاد، فصل مشترک آینه عبرت و فیلم‌های واقع‌گرایانه نوپدیداند.

سنتوری و خون‌بازی از جمله آن فیلم‌هایی‌اند که لقب واقع‌گرا را یدک می‌کشند اما واقع‌گرایی با ترساندن مخاطب و الزام او به سرجنباندن و اظهار تاسف و تکرار زیرلبی «نچ‌نچ‌نچ» فرق دارد. در سنتوری، شاهدیم که علی بلورچی با رعایت آداب کامل هرویین تزریق می‌کند و یاد می‌گیریم که از فیلتر سیگار می‌توان صافی خلق‌الساعه هرویین درست کرد. خیال می‌کنم اگر مقررات ممیزی وزارت ارشاد اجازه می‌داد، مهرجویی برای اثرگذاری بیشتر، شیوه مرضیه کیسه را هم، که در آن هرویین را داخل بیضه تزریق می‌کنند، به تماشاگر آموزش می‌داد. در خون‌بازی، سارا جلوی چشم ما لوله در سوراخ بینی‌اش می‌گذارد و ما سه ثانیه بعد می‌آموزیم که قاچاق‌فروش‌های بی‌انصاف سر پل تجریش، بعضی وقت‌ها به جای جنس اعلا خاک به مشتری نگون‌بخت قالب می‌کنند.

واژگان و تکیه‌کلام‌های سیمرغ‌گرفتگان سنتوری و خون‌بازی نیز همین برداشت از واقع‌گرایی را به همراه دارند. علی بلورچی به پدرش می‌گوید «یه امشبو با فقیرفقرا سر کن، یه حالی کنیم. زنگ می‌زنم یه دافِ اسمی‌یَم بیاد» و سارا از دوست‌اش مانی می‌پرسد «وزنی‌یَم داره یا فقط گِله‌ای می‌ده؟» چون بعید می‌دانم که غرض اصلی مهرجویی یا بنی‌اعتماد پراکندن اصطلاحات عامیانه روسپی‌گری یا آموختن واحدهای مختلف فروش هرویین به مخاطبِ اغلب جوان بوده، پس لاجرم باید نتیجه بگیرم که این لحن و لهجه برای تغلیظ مایه واقع‌گرایی به فیلم افزوده شده.

×××

برقراری تعادل میان بیان واقع در آثار هنری و سقوط به ورطه عامه‌پسندی کار فوق‌العاده دشواری است و به راه رفتن بندبازان روی طناب نازک سیرک می‌ماند – علی‌الخصوص هنگامی که برای پیشگیری از خمیازه کشیدن مخاطب، به‌ناچار باید کمی اغراق و درشت‌نمایی چاشنی اثر هنری کرد و به‌ویژه وقتی پای پدیده‌ای مانند اعتیاد در میان باشد که واقعیت و ذات آن بسیار ملال‌آورتر از آن چیزی است که در سیما و سینما به دیدن‌اش خو کرده‌ایم. دوروبر تهران ولایتی هست به نام سلطان‌آباد که از در و دیوارش معتاد می‌جوشد؛ معتادانی که از جنس معتادان سنتوری و خون‌بازی نیستند. سری به سلطان‌آباد بزنید تا ببینید که اعتیاد قاعده‌ای از قواعد زندگی است، نه استثنایی ترس‌آور. بچه در کنار منقل به دنیا آمده، بغل گاز پیک‌نیکی بزرگ شده، برای در آوردن خرج اعتیاد خودش و بابای‌اش جنس می‌فروشد و دمِ غروب از داروخانه سرنگ می‌خرد تا خودش را بسازد. همه چیز هم برای همه اهالی و سکنه عادی است و دست‌کم دو نسل است که این سیر و سلوک را برای کسری از جمعیت‌شان گریزناپذیر می‌دانند – همان طور که برای مادربزرگ‌های ما عجیب نبود که از هجده نوزادشان، دوازده‌تای‌اش در سن زیر یک سالگی بمیرند.

اعتیاد، آنی نیست که در سیما و سینما نشان‌مان می‌دهند. کاش بود، ولی نیست. کمتر از ده درصد معتادان ایران معتاد پرخطر طبقه‌بندی می‌شوند، شب‌ها روی کارتن می‌خوابند یا ایدز ناشی از تزریق دارند. جمع‌وجور کردن اینها یا جلوگیری از به این روز افتادن‌شان، از قضا، کار بالنسبه آسانی است. واقعیت تلخ اعتیاد، همسایه یا همکار آبرودار ماست که بی‌سروصدا به سراشیبی افتاده و روزی سر از ته خط در خواهد آورد و چون ماجراهای اعتیاد امروزش آن‌قدر هیجان‌آور یا دراماتیک نیست که رونقی به گیشه سینما بدهد، کسی فیلم‌اش را نمی‌سازد. واقعیت اعتیاد، صرفاً نمایش علنی کشیدن وافور یا تزریق هرویین نیست؛ همان‌گونه که واقعیت فحشا، برهنگی نیست.

شب‌های کابریا [فدریکو فلینی، 1957] داستان زندگی – یا بهتر است بگوییم تکه‌ای از زندگیِ مصیبت‌زده‌ – زنی ساده‌لوح و تن‌فروش است به اسم کابریا سکارلی و قله‌ای است از قله‌های رفیع واقع‌گرایی در سینما؛ فاجعه زندگی کابریا همه مولفه‌های تراژدی‌های کلاسیک یونان را دارد، بی‌آنکه استاد فلینی برای بازنمون فاجعه ذره‌ای از عفت و حیا عدول کرده باشد. شاید اگر امروز از کارگردانی آمریکایی بخواهند شب‌های کابریا را باز آفریند، نتیجه فیلمی بسیار «واقعی»، پرفروش و قطعاً لبریز از صحنه‌های هرزه‌نگارانه از آب در آید – و البته بیست سال دیگر هیچکس اسم فیلم را هم به خاطر نخواهد آورد، چه رسد به آن‌که نام‌اش در عالم هنر واقع‌گرا جاودانه شود.