11 خرداد 1387
وقایعنگاری ارزیابی فنآوریهای سلامت در ایران و در فرنگستان
اوّل قرار نبود بمیرند عاشقان
دکتر کاوس باسمنجی
دولتها از هیچچیزی بیش از اطلاعات متنفر نیستند؛ چرا که در دست داشتن اطلاعات دقیق، فرآیند تصمیمسازی را بسیار دشوار و پیچیده میکند.
جان مینارد کِینِز، اقتصاددان بریتانیایی؛ 1937 [1]
سیاست و ایدهها یکدیگر را بارور میکنند: در گفتمان سیاستگذاری اجتماعی، معصومیت یا تنزهطلبی روشنفکرانه جایی ندارد.
جولیان لِگرَند، جامعهشناس بریتانیایی؛ 1997 [2]
در سال 1991، آقای دکتر دیوید نِیتان، از بزرگترین متخصصان خون و سرطان اطفال در دانشگاه هاروارد و از سرشناسترین مدافعان حقوق کودکان در جهان، به گردهمایی انجمن ملی ناشنوایان آمریکا دعوت شده بود. ارزیابی هزینهاثربخشی فنآوری بالنسبه تازهای، به نام کاشت حلزون شنوایی، از بحثهای پرحرارت آن روزها بود و گروهی از سیاستگزاران و اقتصاددانان مدعو، به مدد معادلهها و منحنیهای پیچیدهشان، استدلال میکردند که کاشت حلزون شنوایی تنها در کسری از کودکان ناشنوا توجیه اقتصادی دارد و بهتر است منابع بسیار محدود نظام سلامت را در جایی سرمایهگذاری کرد که بیشترین کارآیی را داشته باشد.
نوبت به سخنرانی دکتر نیتان رسید که احدالناسی در خیرخواهی او و احاطه علمی چهلسالهاش بر درمان تالاسمی کودکان شک نداشت. نیتان گفت: «امیدهای بیماران و نه استفاده “معقول” از منابع ملی، هدف بنیادین منِ پزشک است و باید هم باشد. اگر این عقیده من، در خلاف جهت هواداران مهار هزینهها و بهرهوری منابع حرکت میکند، کاریاش نمیتوانم کنم. من، تا وقتی که دلایل علمی کافی برای ارائه خدمتی احتمالاً مفید – هر چند گران – به یک کودک بیمار دارم، اخلاقاً موظفام نیازهای آن کودک را بر هر دغدغه دیگری مقدم بدانم [3].»
یک سال بعد و هزار فرسنگ آن طرفتر، آلن ویلیامزِ انگلیسیِ اقتصاددان یادداشت کوتاهی در نشریه اخلاق پزشکی نوشت که انگار پاسخی بود به نیتان و همه کسانی که مثل او فکر میکنند: «بسیاری از متخصصان علوم بالینی، ورود محاسبات اقتصادی را به حوزهی تصمیمهای بالینی، غیراخلاقی و مغایر با روح طب میدانند. اشتباه میکنند. جوهر اخلاق، دلواپسی عواقب چندوچون کُنشهای ما بر زندگی و حال و روز دیگران است. پزشک، در برابر یک بیمار یا صد بیمار و همه بیماران جامعهاش به یکسان مسوول است و رفتاری نسنجیده و اصطلاحاً غیراقتصادی با یک بیمار، شاید صد بیمار دیگر را از دسترسی به خدمات و کالاهایی بالقوه اثربخش محروم کند. [4]»
دفتر این جدل فلسفی ازلی و ابدی هرگز به پایان نخواهد آمد، این مباحثه – حتی در وقت اضافی و با ضربههای پنالتی – برنده نهایی نخواهد داشت و حکایت چگونگی حفظ توازن میان امیدهای بیماران و به کارگیری هزینهاثربخشِ منابع کمیاب برای شفای دردمندان، تا قیام قیامت، همچنان باقی خواهد بود.
×××
نسخه ایرانی این حکایت، هم روایتی است شخصی از ششهفت سال زندگی حرفهای من و هم کاریکاتوری رنگباخته از آنچه که در چهل سال اخیر، بر ارزیابی فنآوریهای سلامت و تحلیل اقتصادی مداخلات بهداشتی و درمانی در جهان رفته است. فصل وطنی داستان، برای من، سهشنبهروزی در تابستان سال 1382 خورشیدی و در باغ دلگشای سازمان تامین اجتماعی در محله الهیه تهران آغاز میشود. معاون درمان سازمان، جمع کثیری از بلندپایگان و نیز کارشناسان نظام سلامت ایران را به صرف صبحانه دعوت کرده بود و ساعت هفت صبح نشده، ما مسوولانِ کاستن از عوامل تهدیدکنندهی سلامتِ مملکت، مشغول خوردن کلهپاچه و نیمروی شناور در کره بودیم. حدود ساعت هشتونیم، این چاشت سبک به آخر رسید و پس از رد و بدل شدن تعارفات مرسوم، نوبت حرف زدن من شد.
تازه از کشور کانادا و سر کلاس درسهای چهار واحدی ارزیابی فنآوریهای سلامت و اندازهگیری کیفیت زندگی برگشته بودم و چهار ماهی بود که داشتم پروژهای را راجع به همین چیزها برای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام میدادم و هنوز حتی یک صفحه قرارداد خشکوخالی با وزارت نداشتم. با کندذهنی همیشگیام، که مخلوط مغز و پاچه و بناگوش و زبان کندترش هم کرده بود، سعی کردم مقدمتاً برای جمع توضیح دهم که تحلیل هزینهاثربخشی و ارزیابی فنآوری سلامت، به عکس ظاهر غلطاندازشان، شاهکلید مشکلگشا یا حبالشفا نیستند که یکتنه تمام معضلات هزارساله ما را حل کنند و این ابزارها، در متن خیلی وسیعتری از سیاستگزاریهای اجتماعی، صرفاً به گوشهای از تصمیمهای مربوط به تخصیص منابع میتوانند یاری رسانند و تازه، هر راهحلی که از دل تحلیل اقتصادی بیرون بیاید، هزارویک تعارض اخلاقی و اجتماعی در پی خواهد آورد.
سکوت مرگباری بر جلسه حاکم شد. آمدم ادامه بدهم که یکی از مقامات خیلی ارشد وزارت، با تغیر حرفام را برید و چیزی گفت به این مضمون که این قلنبهگوییها به کار وزارت نمیآید، که چهار ماه است نظام سلامت ایران، شورایعالی بیمه درمانی همگانی و چهار سازمان بیمهگر اصلی کشور یکلنگپا منتظراند تا من تکلیف چارچوب هزینهاثربخشی مداخلات بهداشتی و درمانی کشور را یکبار و برای همیشه روشن کنم، که باید فهرست اولویتبندیشده داروها و مداخلات بالینی سازمانهای بیمه را تا آن موقع تدوین میکردم، که چرا هنوز این کار را تمام نکردهام و اگر از پس این کار بر نمیآیم، هر چه زودتر پروژه را به آدمی بسپارم که عرضهاش را دارد. ظاهراً مقام ارشد سابقالذکر، کاربرد ارزیابی اقتصادی را در سیاستگزاری سلامت، موجودی از قبیل کارخانه تماماتوماتیک سوسیسسازی میپنداشت که از یک طرف، گاو تویاش بیندازند و از آن طرفاش، بدون دخالت دست، کوکتل دودی یا آلمانی بستهبندیشدهی بهداشتی بیرون بیاید.
داوطلب احداث کارخانهی سوسیسسازی فیالمجلس پیدا شد و ادعا کرد که سامانههای ارزیابی اقتصادی دارو را در یکصدوبیست کشور جهان مطالعه کرده و آماده است تا بهطرفهالعینی حاصل پژوهشاش را برای وزارت به منصه ظهور و مرحله اجرا در آورد. جمع، از این پیشنهاد درخشان استقبال شایانی کرد. شاید بد نباشد که اشاره کنم در آن تابستان داغ، در کل کره زمین فقط در یازده کشور پولدار عضو سازمان همکاریهای اقتصادی [OECD] ارزیابی اقتصادی داروها انجام میشد و از این یازده تا، فقط در پنجتایشان ارزیابی اقتصادی، پیششرط ورود دارو به فهرست شمول سازمانهای بیمهگر بود [5]. اینکه همکار کارشناس ما چگونه توانسته بود علایم فعالیت ارزیابی اقتصادی را در باقی یکصدونه مملکتی که روحشان هم از چنین پدیدهای خبر نداشت، کشف کند رازی است که تا به امروز برای من سر به مُهر مانده است.
تب تحلیل اقتصادی و عشق ارزیابی فنآوریهای سلامت از همان حول وحوش بالا گرفت و به گواهی قرائن، هنوز هم پایین نیامده است. تا جایی که من خبر دارم، به غیر از دو جریان بیهیاهو و متین و سوسیسستیزِ مرکز توسعه آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی – به رهبری آقای دکتر شهرام یزدانی، که حکم السّابقونِ سیاستگزاری مبتنی بر شواهد را در ایران دارد – و گروه اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، با مدیریت گروهی جوانِ دانشمند تازه از فرنگ برگشته مثل آقای دکتر آرش رشیدیان، بقیه فعالان این حوزه، از جمله خود من، در این پنج سال کارگاههای کوچک اما پرسروصدای سوسیسسازی و تحلیل و ارزیابی در جاهای مختلف به راه انداختهاند و همچنان به کارهایی از جنس بررسی آن «یکصدوبیست» کشور مشغولاند.
عظیمترین دستاورد این کوششهای حدوداً پنج ساله، نه تولید گزارشهای آبرومند قابل چاپ در نشریههای خارجی یا روشن کردن تکلیف منابع نظام سلامت ایران، که پیدایش لقب مندرآوردیِ اِچتیاِیمَن [HTA-man] است که اعزامشدگان به دورههای آموزشی درجه سهی دهروزهی آشنایی با مقدمات تحلیل اقتصادی، به خود اعطا میکنند. همقافیه بودن این لقب با سوپرمَن یا اسپایدرمَن، قاعدتاً، این احساس را باید در رییس مافوقِ نابغه اعزامی ایجاد کند که اِچتیاِیمَن شخصیتی است همهفنحریف و آراسته به جمیع علوم آشکار و فنون پنهان که قادر است بر سیاق اسکندر کبیر [6]، گرههای ناگشوده و کلافهای سردرگم را به یک ضربت شمشیر ارزیابی فنآوری از هم بشکافد. اوضاع فعلی چندان دور از انتظار نیست: ماجرایی که سرآغازش کلهپاچه و سوسیس باشد، باید هم به اسکندر کبیر و اسپایدرمَن ختم شود.
×××
فصل خارجی داستان را از خیلی جاها میشود آغاز کرد ولی من دوست دارم قصه را از ماه آوریل سال 1999 تعریف کنم که موسسه ملی تعالی بالینی انگلستان [NICE] در آن به دنیا آمد. بریتانیاییها، با آن وسواس و کمالگراییِ گاه بیمارگونشان، نهاد ملی ارزیابی فنآوری سلامتشان را خیلی دیرتر از سایر کشورهای توسعهیافته به راه انداخته بودند، با این امید و انتظار که دست نگه داشتن و به کمال رساندن ابزارهای ارزیابی، راه را بر مقاومتهای آتی صنعت و مخالفتهای احتمالی صنف پزشکی خواهد بست. نخستین فنآوری که موسسه ملی تعالی بالینی در دستور کار بررسیهایاش قرار داد، اسپری استنشاقی زانامیویر با نام تجاری رِلنزا [relenza®] بود که در پیشگیری و درمان آنفلوانزا کاربرد داشت و ساخت شرکت انگلیسی گلاکسوولکام بود [7].
گزارش ارزیابی زانامیویر در ماه اکتبر 1999 تقدیم فرانک دابسون، وزیر بهداشت انگلستان شد. دابسون گزارش را خواند و در هشتم اکتبر، اعلام کرد که ارزیابی نشان میدهد زانامیویر نه در پیشگیری و نه در درمان آنفلوانزا هزینهاثربخش نیست و به پزشکان شاغل در سازمان طب ملی انگلستان [NHS] توصیه کرد که این دارو را برای بیمارانشان نسخه نکنند. چند ساعت بعد و در همان روز، آقای دکتر جان چیشام، رییس کمیته پزشکان عمومی سازمان نظام پزشکی بریتانیا، پا را از این فراتر گذاشت و گفت که توصیه کافی نیست و زانامیویر اساساً باید از پوشش سازمان طب ملی انگلستان خارج شود [8].
غولهای آکادمیک ارزیابی اقتصادی، مارک اسکالفر، مایک دراموند و خدابیامزر برنی اُبرین، که اسمشان لرزه بر اندام صنایع دارویی چندملیتی میاندازد، از روششناسی ارزیابی پشتیبانی و اظهار شادمانی کردند که سازمان ملی تعالی بالینی نشان داد هم دندان دارد و هم میتواند صنایع دارویی بومی را گاز بگیرد [9]. سِر ریچارد سایکس، مدیرعامل گلاکسوولکام که تنها در سال 2006 چهلوسه میلیارد دلار در خاک بریتانیا پول در آورد و مالیاتاش را داد، از سیر وقایع اظهار تاسف کرد و گفت اگر وضع به همین منوال بماند، گلاکسوولکام بساطاش را از خاک انگلستان بر خواهد چید و به فرانسه یا اسپانیا خواهد رفت که احترام بیشتری برای کارآفرینی و پژوهش قایلاند [8]. یکسالونیم بعد و در ماه مارس سال 2001، سازمان ملی تعالی بالینی کوتاه آمد، در ارزیابی قبلی خودش تجدید نظر و اعلام کرد که شواهد جدید اثبات کردهاند زانامیویر برای مصرف در برخی از گروههای جمعیتی، مانند سالخوردگان، هزینهاثربخش است و باید تحت پوشش سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان باشد [10].
خلاصه اینکه، اوّل قرار نبود بمیرند عاشقان، بعداً قرار شد بمیرند عاشقان. اولین محصول کارخانه فوقپیشرفته سوسیسسازی انگلیسیها بیمشتری ماند و بریتانیاییها کمکم همان چیزی را یاد گرفتند که استرالیاییهای پیشتاز در ارزیابیهای اقتصادی، پیشتر آموخته بودند: در سیاستگزاری اجتماعی، تسلط بر روششناسی همیشه شرط کافی برای به کرسی نشاندن حرف حساب نیست، سیاستگزار لزوماً عاشق و دلباخته توصیههای عددی و کمّی مبتنی بر شواهد نیست و منافع سیاستگزار ضرورتاً با تخصیص بهینه منابع همسو نیست [11و12]. در استرالیا، اجرای ارزیابی اقتصادی روی آن داروها و تجهیزات پزشکی که منابع بخش عمومی پولشان را میدهد، از سال 1988 اجباری شد. در سال 1996 کاشف به عمل آمد نصفبیشتر اقلامی که از سال 1988 به فهرست شمول بیمهی دولتی مدیکر راه یافتهاند، نه به خاطر سر بلند بیرون آمدن از بوته آزمون ارزیابی اقتصادی، بلکه با فشارهای اجتماعی و لابیهای سیاسی به بودجه دولت تحمیل شدهاند [13].
×××
در سیاستگزاری اجتماعی، دو راه بیشتر پیش رو نیست. میتوان در کنج کتابخانههای خلوت دانشگاهی نشست و با دستهایی پاک ولی خالی، گزارشهایی نوشت «علمی»، که هیچکس اعتنایی نخواهدشان کرد و سوسیسهایی ساخت «بهداشتی» که هیچکس نخواهدشان خورد. میشود تنزهطلبی عالمانه پیشه کرد که «مراد ما نصیحت بود و گفتیم / حوالت با خدا کردیم و رفتیم». راه دیگر، راه بهرهجویی از ارزیابیهای خوب و روشمند است به مثابه وزنهای برای سنگینتر کردن کفه خردورزی در ترازوی چانهزنی و حتی باج دادن به ذینفعان سیاستگزاری در سلامت، بلکه حداقلی از عقلانیت به حوزه بهرهگیری از فنآوریهای نوین سلامت راه یابد. در این راه، دستهایمان پر اما کمی تا قسمتی آلوده خواهند شد و شاید ناچار شویم، به رغم همه اکراهمان، با محققان «یکصدوبیست کشوری» هم راه بیاییم و همکار پروژه شویم و شاید ناگزیر، سوسیس ساخت کارخانهمان را با چاشنیهایی خوشمزه ولی غیربهداشتی به خورد مشتریان دهیم.
قبول دارم که پذیرفتن این حقیقت دشوار است که سیاستگزاری، به غیر از عدد و رقم و دانش و استدلال، گهگدار نیازمند هنر بدهبستان و کوتاه آمدن و خود را به کوچه علی چپ زدن است. لابد با علم به همین سختی است که بیسمارک در جایی – و باید اعتراف کنم یادم نمیآید کجا – گفته «کسانی که قانون خوب یا سوسیس لذیذ دوست دارند، بهتر است شاهد عملیات درست شدن هیچکدامشان نباشند». نمیدانم دیگر در باب عملگرایی در گفتمان سیاستگزاری اجتماعی چه گفتهاند؛ گالیلهی برتولت برشت که با غصه گفت: «دستهای آلوده بهتر از دستهای خالی است [14]».
منابع:
1- Skidelsky R. “John Maynard Keynes: a biography. Vol. 2: the economist as saviour, 1920-1937″. 1992. Macmillan: London; cited in Solesbury W. “Evidence based policy: whence it came and where it’s going”. ESRC UK Centre for Evidence Based Policy and Practice: Working Paper 1. 2001.
2- Le Grand J. “Knights, knaves or pawns? Human behaviour and social policy”. Journal of Social Policy. 1997. 26; 2: 149-169.
3- Nathan DG. “Genes, blood, and courage”. Cambridge: Harvard University Press. 1995; cited in Lehoux P and Blume S. “Technology assessment and the sociopolitics of health technologies”. Journal of Health Politics, Policy and Law. 2000; 25, 6: 1083-1120.
4- Williams A (1992). “Cost-effectiveness analysis: is it ethical?” Journal of Medical Ethics. 1992; 18: 11-12.
5- Dickson M, Hurst J and Jacobzone S. “Survey of pharmacoeconomic assessment activity in eleven countries“. 2003. OECD Health Working Papers No. 4.
6- در افسانهها آمده که گوردیوس، پادشاه فریجیه در آسیای صغیر، طنابی را گره کور زد و گفت هر کس بتواند این گره را بگشاید، آسیا را فتح خواهد کرد. اسکندر، با شمشیر گره را به دو نیم کرد.
7- Walley T, Haycox A, and Boland A. “Pharmacoeconomics”. Edinburgh;New York:Churchill Livingstone,2004.
8- http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/468526.stm
9- Sculpher M, Drummond M, and O’brien B. “Effectiveness, efficiency, and NICE”. 2001. BMJ. 322; 21: 943-944.
10- http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/1209173.stm
11- Goddard M, Hauck K, Preker A, and Smith PC. “Priority setting in health-a political economy perspective”. Health Economics, Policy and Law. 2006. 1: 79-90.
12- Oberlander J. “The politics of health reform: why do bad things happen to good plans?” Health Affairs. 2003. Suppl Web Exclusives: W3-391-404.
13- Hailey D. “Australian experience in the use of economic evaluation to inform policy on medical technologies”. Centre for Health Program Evaluation. 1996.
14- برتولت برشت. «زندگی گالیله» ترجمهي عبدالرحیم احمدی، تهران، انتشارات نیلوفر، 1385.
